Шизофрения – симптоми и лечение

Шизофренията се характеризира смногобройни симптоми, които покриват целия спектър от човешкото мислене, емоции и поведение. Многобройните симптоми  показват, че шизофренията  е свързана със засягането на различни мозъчни нива и структури.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ШИЗОФРЕНИЯТА

Клиничната картина на шизофренията можеда се представи по различни начини. Тук ние я описваме нейните  симптоми, различната психопатология и различните типове (форми) на шизофренията.

І.   СИМПТОМИ ПРИ ШИЗОФРЕНИЯТА

Шизофренията се дефинира като група от характерни позитивни и негативни симптоми, с наличието  на които е свързано влошаването на социалния статус, работоспособността и междуличностовите отношения на шизофренно болния. Важно е да се знае, че тези симптоми се установяват и при други психични разстройства.Позитивни симптоми (по N.C. Andreasen, D. W. Black, Third Edition, 2006). Към тях спадат: халюцинациите, налудностите, странното поведение и позитивното формално мисловно разстройство. Халюцинациите могат да са слухови, по-конкретно това са гласове, които коментират пациента или водят други разговори; соматично-тактилни, мирисни, вкусовии зрителни. Налудностите могат да са за преследване, ревностови, за вина (виновностови),грандиозност, религиозни, соматични, налудности за отношение, налудности за контрол  на пациента, налудности за четене на мисли, предаване на мисли, включване (вмъкване) на чужди мисли в мисленето на пациента, спиране на мисленето.

Странно поведение. Към него се отнасят странно обличане и странен външен вид, странно социално и сексуално поведение, агресивности ажитираност, повтарящи се движения и стереотипии.

Позитивно формално мисловно разстройство. Към него се отнасят дераилиране на мисленето, тенгенциалност на мисленето, инкохеретно (разкъсано)мислене, алогично мислене, обстоятелственост, речеви напор, разсеяност на речта.

Видове налудности (по N.C. Andreasen, D. W. Black, Third Edition, 2006 ).

Налудности за преследване. Налудностите могат да са за преследване от приятели, съседи, от съпруга или от съпругата.Пациентът с шизофрения вярва, че  той е проследяван  или  шпиониран  отслужбите за сигурност или от други важни служби.

Налудности за грандиозност. Налудностите могат да са мисли за грандиозност, напр. пациентът вярва, че е много силен или хубав или може да притежава специални способности, напр. притежава способности за екстрасенсни възприятия; пациентът има влиятелни приятели или пък самият пациент е особено важна фигура.

Нихилистични налудности. Пациентът вярва, че е умрял или пък умира, той може да е уверен, че светът не съществува. Соматични налудности. Пациентът мисли, че някои негови органи не функционират, напр.сърцето не бие, някои органи, напр. носа е силно деформиран.

Сексуални налудности. Пациентът вярва, че е известно неговото сексуално поведение и активност, напр. пациентката мисли, че другите смятат, че  тя проституира, а пациентът е уверен, че околните знаят, че той  педофилства и други.

Религиозни налудности. Пациентът вярва, четой е виновен  предБог или че има връзка с Бога, че има специална религиозна мисия или, че е дявол.

Негативни симптоми (по N.C. Andreasen, D. W. Black, Third Edition, 2006).Към тях спадат:  изравнен афект, алогия, липса на воля-апатия,анхедония-асоциалност и нарушено внимание.

Изравнен афект. Този симптом се характеризира с  непроменяща се фациална (лицева) експресия, снижени спонтанни движения, бедност на експресивните жестове и мимика, ограничен очен контакт с другите, липса на афективен отговор, несъответна модулация на речта.

Алогия. Тя се характеризира с  бедност на речта, бедност на съдържанието на речта, блокиране на протичането на речта, удължена латентност на отговора.

Липса на воля-апатия. Този симптом се проявява със занемарено вчесване и хигиена – лична, на жилището иработното място, липса на интерес/постоянство в работата и ученето,  наличие на физическа енергия.

Анхедония-асоциалност. Този симптом се проявява с малко съзидателни интереси/активност, снижен сексуален интерес /активност, нарушена интимност/затваряне, недостатъчни връзки с приятели и роднини.

Нарушено внимание. Отнася се за снижено (липса) социално внимание, липса навнимание по време на изследване (отговор на въпроси и задачи).

ІІ. ПСИХОПАТОЛОГИЯ НА ШИЗОФРЕНИЯТА

Психопатологичните промени при шизофрения могат да  се разделят на три групи – психотичност, дезорганизираност и негативни симптоми.

ПСИХОТИЧНОСТ

Психотичността се свежда до наличието на халюцинации и налудности. Тези симптоми са израз на загубата на границите насобственото аз, егото, т.е. пациентът губи способността да разграничава собствените мисли и възприятия от тези, които са получени чрез наблюдение на външната среда.

  Халюцинации.Халюцинациите се дефинират като възприятия, без външен стимул към съответния сетивен орган и тези възприятия имат качества, подобни на истинско възприятие.Според някои автори халюцинациите са крайъгълният камък на шизофренията, но следва да се има предвид, че те се появяват и при афективните разстройства,както и при психични  разстройства, свързани със соматични болести и свъздействия на наркотичните вещества. При шизофрения се срещат слухови,зрителни, тактилни (за допир), вкусови и мирисни халюцинации или комбинации от тях. Слуховите халюцинации, които са най-чести,  се преживяват  като шумове, музика и гласове. Последните могат да са мънкащи или чувани ясно като изговаряни думи, изречения или по-продължителна реч. Слуховите халюцинации могат да са коментар на поведението на пациента или разговор между две лица по-различни теми, те могат да повтарят мислите на пациента.  Зрителните халюцинации са прости или комплексни и представляват светкания, при тях могат да се виждат хора, животни или обекти. Вкусовите и мирисните халюцинации често са комбинирани възприятия за неприятен вкус и миризма. При тактилните халюцинации се усеща допир или бодване, протичане на електричен ток, усещане на пълзене на насекоми  под кожата.

Налудности. Отнася се за разстройство на мисленето, а не на възприятията, както е при халюцинациите. Пациентите с шизофрения са твърдо уверени в неистини. Налудностите при шизофрения могат да са за преследване, грандиозност, соматични, религиозни, нихилистични, със сексуално естество. Видът на налудностите може да е свързан с културата и епохата в която живее пациента с шизофрения. Налудностите могат да са предаване на мисли, отнемане на мисли, втурване на чужди мисли или мисли, които контролират пациента с  шизофрения. Тези различни видове налудности при шизофрения, се срещат и при други психични разстройства, като афективни разстройства, болести на мозъка от неврологични естество, соматични болести и при злоупотреба на наркотични вещества.

ДЕЗОРГАНИЗИРАНОСТ

Отнася се за разхлабени връзки в протичането на мисловния процес, нелогично мислене, невъзможност да се осъществява абстрактно мислене. Дезорганизираната реч или мисловното разстройство са най-важният симптом при  шизофрения, според Блойлер. В някои от пациентите с шизофрения е налице разстройство, известно като дерайлиране (разхлабени връзки). Към мисловните разстройства се отнасят бедност на речта и бедно съдържание на речта, както и тангенциални отговори, т.е. отговори покрай верния отговор. Подобни мисловни разстройства се срещат и при афективните разстройства (виж Афективни разстройства). Много от пациентите с шизофрения са с различни типове дезорганизирано двигателно и социално поведение. Дезорганизираното двигателно поведение се простира от кататонен ступор до възбуда. Кататонният ступор може да се изразява в неподвижност, мутизъм (мълчание, липса на говор) и липса на отговор при пълно съзнание. Кататонната възбуда може да се изразява в неконтролирана и безцелна двигателна активност. Пациентите с шизофрения понякога заемат странна и неудобна поза, която поддържат за дълго време. Те могат да са с безцелно, повтарящо се движение. При болните с шизофрения може да е налице маниерност (маниеризъм), което се изразява в нормално движение, но странно или извън контекста. Ехопраксията е отпочване на имитиране на движения и пози на друго лице. Негативизмът е отхвърляне на   активност, безпричини. В някои от пациентите с шизофрения се нарушава   социалното поведение, освен наличието на социалната изолизираност. Някои от пациентите са мръсни, занемарени, невчесани, неизмити и неподходящо облечени. Те  нарушават общо приетото социално поведение, като мастурбиране на публично място, събиране на боклук. Голяма част от скитниците по улиците днес са болни с шизофрения. Симптом  на дезорганизираност е несъответния афект.Такива симптоми са усмихването, което се появява, когато пациентът говори за неутрални неща или разговорът е на тъжни теми или когато пациентът се  кикоти без видими причини.

НЕГАТИВНИ СИМПТОМИ

От негативните симптоми в болни с шизофрения най-чести са алогията, изравненият  афект и липсата на воля. Освен тези симптоми се срещат и анходения  и нарушение на вниманието. Наличието на тези негативни симптоми води до дефицит на нормалното психично функциониране.

Клинична характеристика на негативнитесимптоми при шизофрения

Алогията се характеризира с редукция на количеството на спонтанната реч или речта е празна от съдържание или с обеднено съдържание, при нормално количество на речта

Изравненият афект се характеризира с редукция на интензитета на емоционалното изразяване (експресия) и на отговора. При този симптом липсва промяна на лицевата експресия, намаляват  спонтанните движения, бедна е експресията на мимиката и жестовете, оскъден е очният контакт, липсва  модулация на гласа и е забавена речта.

Липсата на воля се характеризира със загуба на способността да се отпочва целенасочено поведение и да се  довърши изпълнението на определена задача. Загубени са желанието и стимула. В някои случаи пациентът може да отпочне определена задача и да изпълнява тази задача за ден или седмица, но след това се губи желанието и се изоставя отпочнатото изпълнение. На пръв поглед това поведение се приема като мързел, но фактически се отнася за загуба или снижаване на стимулите и на капацитета да се преследва дълготрайно изпълнение  на плана.

Анхедонията е неспособност да се преживява удоволствие, като някои  от пациентите се чувстват  емоционално празни. Те не изпитват преживяваните преди това радост и удоволствие. Нарушение на вниманието води до неспособност на пациента с шизофрения да се концентрира и да филтрира информацията.

Редуцираният интензитет на емоционалния отговор прави пациента индиферентен, апатичен ианхедоничен. Тази картина е както при депресия, която се установява в по-голямачаст от пациентите с шизофрения.

ІІІ. ТИПОВЕ (ФОРМИ) ШИЗОФРЕНИЯ

Според последната американска класификация шизофренията се разделя на пет типа: параноидна, дезорганизирана, кататонна, неидентифицирана и резидуална шизофрения.

Параноидна шизофрения. Тя се характеризира с преобладаване на една или повече систематизирани налудности или слухови халюцинации. В тези пациенти не са силно изявени дезорганизираната реч и поведение, кататонното поведение и изравненият или несъответния афект. Началото на този тип шизофрения е в по-голяма възраст, в сравнение с пациените с дезорганизиран тип шизофрения.                                                          

 Дезорганизиран тип шизофрения.  Тя е известна и като хебефрения. Основната характеристика на този тип шизофрения е дезорганизираната реч и поведение и изравнен или несъответен афект. Те не отговорят на критериите за кататонна форма на шизофренията. Ако са налице налудности и халюцинации те са фрагментирани, за разлика от систематизираните налудности при параноидната форма на шизофрения. Началото на този тип разстройство е в ранна възраст и се характеризира с липса на волята, изравнен афект, когнитивни нарушения. Пациентите изглеждат глуповати, с детско поведение,  гримасничене и несъответно кикотене.

Кататонна шизофрения.Тази форма на шизофрения се характеризира с липса надвигателна активност (ступор) или силна двигателна активност, силно изразен негативизъм и стереотипни движения.

Неидентифициран тип шизофрения. Пациентите с този тип шизофрения срещат критериите за шизофения, но не срещат критериите за параноидна, дезорганизирана и кататонна шизофрения.

Резидуална шизофрения. Пациентите продължително време  нямат данни за психотични симптоми, но пък са налице изравнен  афект и ексцентрично поведение.

ІV.ШИЗОФРЕНИЯ, ФАЗИ НА ПРОТИЧАНЕТО, ДИАГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ*.                                     

(1). Преморбидна и продромална  фази. Социални, когнитивни и двигателни дефицити могат да се установят (според анамнезата) още в детството в част отболните. Отнася се за финни двигателни нарушения, лингвистични разстройства, снижена успеваемост в учението и социално дисфункциониране. Когато преморбидната фаза преминава в продромална (тя може да възникне без предшестваща преморбидна), към социалните и когнитивните дефицити се прибавят ексцентрични идеи и интереси, промени в афекта, необикновена реч и странни усещания и възприятия. Тази фаза се развива незабелязано и постепенно за дни до месеци, а промените  могат да персистират за по-дълъг период, напр. година или повече преди да се изяви разгърната картина на заболяването.

(2).Акутна  фаза, която не е задължителна за всички болни, се характеризира с бързо нарастване на различни симптоми, които променят дълбоко мисленето, чувствата и поведението на болния. След терапевтичното овладяване на позитивната симптоматика и в по-малка степенна негативната и още по малко на когнитивните дефицити може да настъпи ремисия, изразена в различна степен.

 (3). Хроничен  преход е най-продължителната фаза. Типът на протичането може да  е различен: (а) след първия епизод може да настъпи постепенно възтановяване, с относително продължително нормално функциониране, като между 10 и 20% от пациентите продължават да живеят относително нормално, а в някои от тях вече ненастъпва екзацербация и нови епизоди; (б) в други болни в следващия период  се появява втори или повече епизоди, като след всеки от тях в повечето болни остават промени и симптоми, изразени в по-тежка степен;  (в) част (околоедна трета) от болните са  с прогресивно влошаващо протичане. Характерното протичане на шизофренията е с екзацербации и ремисии. В една част от болните се снижава или загубва работоспособността и възможностите за образование, нарушават се  връзките и участието на болния в живота на  семейството и  социалната среда. Всичко това води до  снижаване качеството на живот и благополучието на болния, изразени в различна степен. Напр. огромен процент от шизофренноболните (близо до 100%) в хроничния преход от протичане на заболяването са частично или трайно безработни и не са конкуретно способни за намиране и запазване на заетата от тях работа. Външният им вид е непривлекателен, поради занемарена лична хигиена и лошо облекло, което заедно със силно нарушената връзка с околните, странното им поведение и нарушенията в мисленето, речтта, афекта и настроението ги поставят в състояние на изолация и повишена трудност за решаване на ежедневните проблеми.

Диагноза и диференциална диагноза. Шизофренията се диагностицира въз основа на анамнестичните данни и психично състояние, по които се съди за клиничната картина и протичането. За нея няма диагностични лабораторни тестове. С анамнестичните данни, оценката на психичното състояние и с лабораторни изследвания се установява или отхвърля наличието на соматични или неврологични заболявания, с които може да е свързано наличното психотично разстройство. Диференциално диагностични трудности има в началото на заболяването, когато лекарят следва да е много внимателен, защото свръхдиагностицирането на шизофрения може да бъде неоправдано и да представлява излишна тежка травма за болния и близките, а в някои страни това води до правни усложнения за лекаря. В по-късните периоди може с относително по-голяма сигурност да се поставя или отхвърля тази диагноза.

За да се постави диагнозата шизофрения, също се изисква да се изключат шизоафективното и афективното разстройство с психотични черти, както и разстройство, свързано с наркотични вещества и соматично заболяване.

Лечение. В последния половин  век ( от началото на 50-тегодини на миналия век) е постигнато реално лечение на шизофренията с откритите тогава невролептици, сега по-често назовавани като антипсихотици. Под лечение тук се разбира овладяване на позитивната симптоматика и  частично подобрение на негативните симптоми. Успех в лечението е провеждането на поддържащо лечение с антипсихотици, с което се предотвратява появата на нови епизоди и екзацербации, както и поддържане на по-добро психично състояние ( с по-малко позитивни симптоми и по-добро социално функциониране и работоспособност). През последните десетилетия се въведоха в клиничната практика т. н. атипични антипсихотици, които се различават от по-старите (невролептици) по това, че не индуцират или индуцират в по-слаба степен екстрапирамидни симптоми (паркинсоноподобен синдром, акатизия, изразена в психическо идвигателно неспокойствие, акутни дистони реакции, изразени в хореоатетозни движения и късна дискинезия).   Някои от атипичните антипсихотоцииндуцират т.н. метаболитен синдром, като страничен ефект. По-новите антипсихотици  повлияват негативните симптоми, вторични на екстрапирамидните  и позитивните и не влошават когнитивното състояние.

В последните две десетилетия се провеждат приживе научни изследвания на мозъка в шизофренно болни с компютърна томография, ядрено магнитен резонанс, функционален ядрено магнитен резонанс, ядрено магнитна спектроскопия, позитронна емисионна томография и еднофотонна компютърна томография. С тях се изследват обема и структурата на мозъчните образувания и системи и биохимични, рецепторни и други параметри в мозъка. Получените данни са в основата на разбирането на патогенезата и патофизиологията на шизофренията и на механизмите на действие на антипсихотиците.

__________________________________________________________

* Тази част от настоящето е от статията “Шизофрения, Клиника,фази и протичане” от статия за GP NEWS, препечатана тук, със съкращения и частични промени, направени от К.Миланов.

ШИЗОФРЕНИЯ И АНТИПСИХОТИЦИ. НЯКОИ ПРОБЛЕМИ   И ПЕРСПЕКТИВИ

К. Миланов, В.Миланова

Настоящетое част І-ва от статията, написана за сп.Neurol Balk

І. Шизофрения – същност, когнитивен дефицит и мозъчни субстрати

Шизофренията е най-голямото заболяване сред психотичните разстройства, която  психиатрите третират. Шизофренията, която засяга около 1% от човешката популация, поразява индивидите точно когато те могат да постигнат най-голямо развитие и продуктивност (N. C. Andreasen & D. W. Black, 2001). Шизофренията е болест на разстроената психична продуктивност и организация и по същество е неврално системно разстройство на ЦНС, с неизвестна патофизиология иетиология и с неадекватно лечение ( C. Tamminga & D. Medoff, 2003).

Когнитивниятдефицит, основа на разнообразието на симптоматиката. Наличието на изключително разнообразни симптоми показва, че при шизофрения са засегнати почти всички области от мисленето, емоциите и поведението. Напр. халюцинациите сочат нарушения на възприятията, налудностите – нарушения в мисленето, алогията –нарушения в гладкостта на протичането на мисленето, формалното мисловно разстройство – нарушения в яснотата на мисленето и речта, кататонията –нарушения в двигателната активност, афективното изравняване – нарушения в емоционалната изява, анхедонията – нарушения в емоционалното удоволствие и абулията – нарушения в целенасоченото поведение. Възниква въпросът дали се отнася до нарушения (промени) във всяка от тези психически функции по отделно или нарушенията  засягат една област, която е свързана с всяка от посочените по-горе. Повечето от изследователите се насочват към идеята, че нарушението засяга една от основните психични функции, която води до нарушения в различните други психични функции. Отнася се за основен когнитивен дефицит,който се изразява в разстроено съзнание или себеразбиране, при което се нарушава способността да се мисли с “метапредставителства”, т. е. сконцепции от висок порядък, които представляват психичното състояние. С този когнитивен дефицит могат да се обяснят: (1) разстройството на волевото действие, изразено с алогия и абулия, (2) разстройството на себе мониторирането, изразено в слуховите халюцинации за чужд контрол и (3) разстройството в мониторирането на намеренията на другите, изразено в симптомите на мисловното разстройство и налудностите за преследване. Според други автори основният когнитивен дефицит се изразява в неспособност да се ръководи поведението от представителствата (поддържане на съответна идея в съзнанието или самото съзнание). Това  всъщност е дефект на работещата памет, понятие което включва способността да се поддържа една определена линия (“on-line”) наедно представителство или и да се изпълняват по гъвкав начин когнитивниоперации, с цел да се формулират и модифицират планове, отговори или решения и да се обосновава поведение, основано на  вътрешноподдържани идеи и мисли, а не   задействано от външни стимули. За още по-голяма яснота ще посочим, че работещата памет е непосредствена, многократка, с която се задържа информация в  ума само засекунди или около минута-две, напр. един нов телефонен номер се помни докато се избира. С дефект в тази способност могат да се обяснят различните шизофренни симптоми. Напр. (1) невъзможността да се поддържа плана на разговора в ума и да се мониторира резултата от речта води до дезорганизирана реч и мисловноразстройство; (2) неспособността да се поддържа плана за поведението може даводи до негативни симптоми, като абулия или алогия; (3) неспособността да се съотнася (сравнително да се анализира) специфично външно или вътрешно преживяване към асоциативната памет (медииранно от корова  исубкорова кръговост, включваща фронтални, париетални и темпорални области и таламус) може да води до променено съзнание на сензорното преживяване, коетоможе да се изрази като налудност или халюцинация (N. C. Andreasen & D. W. Black, 2001)..

Когнитивната дисфункция при шизофрения е неефикасно времево и пространствено съотнасяне(сравнително анализиране) на постъпващата информация с опита (памета), при което  лицето се опитва да определи границите между себе си и останалите и да формулира ефективни решения или планове, които ще го ръководят чрез малки (изказване на мисли) или по-големи (намиране на работа) маньоври в ежедневния живот. Тази способност понякога се означава като съзнание (consciousness) (N. C.Andreasen & D. W. Black, 2001).Или краткотрайното задържане във фокуса на вниманието и сравнителното анализиране на постъпващата информация спрямо опита вероятно се определя като съзнание (consciousness).

Невроанатомични субстрати на шизофренията. По отношение на невроанатомичнитесубстрати на когнитивната дисфункция при шизофрения има известен консенсус, чеса включени разпределени кръгове, а не единична специфична “локализация” и, чеключова роля играе префронталната кора, с други взаимосвързани корови области(особено хипокампалната формация) и субкорови области, от които особено мястозаемат таламуса и стриатума. Т. е. шизофренията е заболяване със засягане намного и различни места (цели)  (“multiple–hit”),подобно на рака (N. C.  Andreasen & D. W. Black, 2001).

Още проучванията на Крепелин, Алцхаймер и Нисъл  насочватпсихиатрите да мислят, че при шизофрения може да са налице структурни мозъчнипромени. Около 80 години по-късно с КТ се установяват разширения на мозъчнитевентрикули и на сулкусите, промени които са относително малки, но силностатистично значими, в сравнение с нормални контроли. С новатаневроизобразяваща техника,  MRI, сепотвърждават тези находки и се обогатяват с други – намален мозъчен иинтракраниален обем, снижен обем на сивото мозъчно вещество, а в някоипроучвания и снижен обем на бялото мозъчно вещество, не винаги потвърждаваниданни за снижен обем на фронталния дял,  както и сниженобем на темпорални структури, напр. на планум темпорале, регион който е свързанс речта. С функционални невроизобразяващи методи, напр. с позитронна емисионнатомография (РЕТ) се изучава дисфункционалността на определени кръгове в мозъка.В тези проучвания  не се установява определена група региони като“шизофренен кръг”. Очертават се обаче възли (мозъчни образявания и региони),които вероятно са включени при шизофренията и към които се отнасят субрегиониот фронталния дял (орбитален, дорзолатерален, медиален), антериорният цингуленгирус, таламусът, няколко темпорални субрегиони и церебелума (N. C. Andreasen & D. W. Black, 2001).Също с невроизобразяващи методи на изследване, MRS (Ядреномагнитна спектроскопия) и РЕТ се установяват биохимични промени, коитопотвърждат възможността при шизофрения да са налице абнормности, сочещидисконективитет в кръговете, в различни разпределени системи.

Дисфункционалносттана тези системи кръгове може да е израз на погрешни или разрушени  междуневронални  връзки в посочените и други мозъчни образувания иобласти. Тези промени могат да са израз на абнормно невроразвитие, което се еоформило във втория триместер на бремеността или по-късно до късния пубертетили в ранната зряла възраст по време на миграцията  ипролиферацията на нервните клетки, окастрянето (с апоптозен механизъм) ипроцесите на финото и окончателно юстиране  на преди товаприблизително оформени синапси (вж. К. Миланов, В. Миланова, 2003). Липсват обачедоказателства за наличието на такива абнормности. Открит е също и въпросът коиобразувания, региони и системи претърпяват абнормно развитие?

Генетичнии негенетични фактори и шизофрения. Факторите, с които са свързанипроцесите на абнормното невроразвитие могат да са от генетично и негенетичноестество, като последните могат да са увреди от различен характер и в различнипериоди – вътреутробно, по време на раждането, след раждането и по-късно.Генетичните проучвания (фамилни, за близнаци и адопти) сочат, че действително те могат да имат място в патологията на шизофренията, но че те неса достатъчни за настъпване и развитие на този процес. Понастоящем продължаватмолекулярно генетичните проучвания (D. Weinberger, 2003).Въз основа на анализ на различните генетични проучвания се прави извод, чешизофренията е полигенетично и мултифакториално заболяване.

Невротрансимтерни системи и шизофрения. Съществен въпрос от позицията нафармакотерапията на шизофренията е дали една или повече невротрансмитернисистеми са ключови за патофизиологията на шизофренията? Общо взето се отхвърлявъзможността една единствена невротрансмитерна система, па макар това да едопаминергичната,  да изчерпва патофизиологичния процес при шизофрения.Допаминергичната система  може да е една от засегнатите или дориможе да не е засегната и въпреки това чрез нея може да се постига терапевтиченуспех в третирането на шизофренията. Предпоставка чрез допаминергичната системада се постига терапевтичен успех е структурната й организация, с проекции коитосе фокусират поначало върху мозъчни области, важни за когнитивността иемоциите. От съществено значение е, че тя играе  ключова роля вмотивационните процеси, емоциите и когнитивността, които са абнормни при товазаболяване. Допаминергичната система е взаимносвързана с другиневротрансимтерни системи – глутаматергична, ГАМК-ергична, 5ХТ-ергична,НА-ергична, холинергична и други. Това е от значение, защото като се въздействачрез тези други системи може да се включи и допаминергичната система или пъклекарства (антипсихотици), които повлияват едновременно допаминергичната инякоя от другите, напр. 5ХТ-ергичната, могат да са с по-добра или по-широкатерапевтична ефикасност и по-благоприятен профил за индукция на страничниефекти.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ НА ШИЗОФРЕНИЯТА

В. Миланова – Университетска болница, Александовска,Психиатрична клиника

К. Миланов – Психиатричен кабинет, ул. Цар Асен103,  58 73 48

Тази статия е препечатана от сп. GP News

Исторически бележки

Лечението на психичните разстройства, вкл. на шизофренията, има своята дълга история. Основните жалони в този продължителен път,който е бил осеян с много трудности и неуспехи, са откритията на нови методи налечение. За един от тези методи, предназначен за лечение на паралитичнадеменция при сифилис, неговият откривател Julius Wagner von Jauregg, през 1927 г.получава Нобелова награда. Това става 40 години след като той случайнонаблюдава подобрение на психоза в болен, заразен с малария и 20 годинипо-късно, след като  провеждаексперименти, в които инфектира с малария група болни със сифилис, с подобрениеот проведеното лечение (N. C. Andreasen & D. W. Black, 2000). Последвавъвеждането на други неспецифични методи на лечение като инсулин-коматознатерапия през 1927 г. от Manfred Sakel и барбитурат-индуциранакоматозна терапия,   които са изоставенипоради рисковете и опасностите, които крият. През 1938 г. Cerletti и Bini въвеждат електроконвулсивната  терапия, която и днес се прилага в субгрупапациенти с депресия и при други психични разстройства. Най-голямото събитие вобластта на терапията на психичните разстройства, в т. ч. на шизофренията еоткриването на хлопромазина и въвеждането му в психиатричната лечебна практикав началото на 50-те години през миналия век (вж. К. Миланов, В. Мияланова,2003; Конвенционални антипсихотици,  GPNews, 2004, бр  ) .

Понастоящем антипсихотиците заемат централно място в лечението на шизофренията. Прилагат сеи други средства за лечението на шизофренията, към който се отнасятпсихотерапевтичните подходи, фармакологични препарати, извън антипсихотиците (бензодиазепини,антиконвулсанти, литиеви препарати, β-блокери и други) и  усвояване на социални умения. В настоящатастатия  се обсъжда лечението, свързано сприложението на антипсихотиците, които се разделят на две големи групи –конвенционални или класически, широко известни като невролептици и по-новиатипични антипсихотици. Фармакологичните качества и терапевтичните и нежеланитестранични ефекти са предмет на отделно представяне (вж.  Конвенцианални антипсихотици,  GP News, 2004, бр и Атипични антипсихотици GP News, 2004  ).

Лечението на шизофренно болните с антипсихотици е сложен, често много труден процес, койтозависи в голяма степен  от болния. Порадитова той  е строго индивидуален и серазличава от болен до болен. Независимо от това лечението се подчинява наопределени правила, валидни за всички болни (L. Ereshefsky, 1995; American Psychiatry Association, 1997; L. Taylor, 1999). Внастоящата  статия  представяме някои от тези правила заприложението на антипсихотиците в острата фаза (фиг. 1), периода  на стабилизация и стабилната фаза отпротичането на шизофренията. Представянето на лечението в тези три  фази не изчерпва многото други изисквания,поради голямото разнообразие от протичането на шизофренията, като остатъчнатасимптоматика през хроничната фаза, екзацербация на заболяването в хроничнатафаза, агресивните тенденции, враждебността и други, които са  предмет на разглеждане в  отделно ръководство (“Шизофрения иантипсихотици” от К. Миланов и В. Миланова, 2003).

Психофармакологично лечение на различните фази нашизофренията

Основната част от изложената по-долу схема е според Американската психиатрична асоциация (American Psychiatry Association, 1997), както и според други ръководства по психиатрия.

Психофармакологично лечение в острата фаза на шизофренията 

Преди започванена лечението се събира анамнеза и се провежда интервю за да се оценисъстоянието и развитието на разстройството. Извършва  се соматичен и неврологичен преглед  и сепровеждат лабораторни изследвания, към които се отнасят някои показатели отклиничната химия, пълна кръвна картина, с диференциално броене, анализ наурината, а в някои случаи – електрокардиограма, електроенцефалограма, глюкозенпрофил, невропсихологично изследване, тест за бременност, компютърна томографияи ядрено магнитен резонанс. С данните от тези изследвания се изключват илипотвърждават други заболявания и състояния, с които може да бъде свързанаклиничната картина, или пък изходните резултати се сравняват с такива, които сеполучават  в хода на терапията.

Всичкишизофренно болни с остър епизод се нуждаят от лечение с антипсихотици,което  се започва незабавно, следустановяването на психотичния епизод. По-продължителните периоди без лечение сапредпоставка за забавяне на възстановяването, освен това болните безантипсихотична терапия остават в рискова ситуация за суицид и за друг видопасно поведение. Смята се, че забавянето на лечението в началото назаболяването е свързано с по-лош изход от терапията, по-специално  по отношение на негативните симптоми,когнитивния дефицит и особено на психомоторното обедняване ( К. Миланов и В.Миланова, 2003; H. I. Kaplan,  B. J. Sadock & J. A.  Grebb,  1994; F. G. Janicak et al., 1997).

Избор на антипсихотик. Лечението се провежда с антипсихотик, който може да бъде конвенционален (фиг. 1) или атипичен. Доскоро се прилагаха самоконвенционални антипсихотици, но понастоящем при наличието на по-новитеатипични антипсихотици се разшири набора от средства за лечението на острияшизофренен епизод. Сега е известно, че по-новите атипични антипсихотици,рисперидон (rispolept), оланзапин (zyprexa), кветиапин (seroquel) и  зипразидон (zeldox) са средства от първалиния за  лечението на шизофрения.Изборът зависи от различни показатели и условия.

(1). За определена субгрупа болни, които савъзбудени и крият опасност от агресия и суицид, се изисква препарат с койтоможе бързо да се блокират възбудата и опасните тенденции в поведението. В тезислучаи се използват антипсихотици, които могат да се дават в началото въввисоки дози или да се инжектират вътремускулно. Най-често в практиката това саинжекционните форми на   конвенционалнитеантипсихотици, хлопромазин и халоперидол. Понастоящем  също са налицеинжекционни форми на   атипичнитеантипсихотици  оланзапин (zyprexa ) и зипразидон (zeldox).

(2). За избор на антипсихотик могат да са отполза анамнестичните данни за ефектите на съответния антипсихотик в миналиепизоди, напр. дали той е бил ефикасен по отношение на психозата и дали еиндуцирал грубо изразени  екстрапирамиднисимптоми и други странични ефекти. Екстрапирамидните симптоми, като акутнидискинезии, акатизия, паркинсоноподобен синдром и късна дискинезия се отразяватвърху състоянието на болните, а някои от тях могат да са от същественозначение. Напр. акатизията може да доведе до суицидни действия, а акутнитедискинезии, със своя драматичен характер, често водят до отрицателно отношениена пациента и близките му към провежданото лечение.  От най-съществено клинично значение е къснатадискинезия, която в част от болнит остава да персистира  в следващите периоди от живота на болния, страйно инвалидизиране. Затова в тези пациенти се избягват препаратите, които сапредизвиквали подобни проблеми, като   сепредпочитат атипичните антипсихотици, които са поради слабо изразенатасклонност да индуцират екстрапирамидни симптоми са алтернатива наконвенционалните.

(3). Субгрупитеболни с тенденция за повишено тегло и с налични нарушения в метаболизма наглюкозата, диабет, кетоацидоза, дислипидемия, както и с проблеми със сърцетоизискват предварителни изследвания. Получените резултати се оценяват, преди да се назначават съответни препарати отпо-новите антипсихотични средства. Основанието за това е, че атипичнитеантипсихотици са със склонност да индуцират метаболитен синдром, изразен внаддаване на тегло в мнозинството от болните и в нарушаване на глюкознияметаболизъм, диабет, кетоацидоза и дислипидемия в малък процент от болните (S. Stahl, 2003). Прави се същотака предварителна преценка дали атипичните антипсихотици  могат да се отразят неблагоприятно в болнитес ритъмни и други проблеми, свързани със сърцето. (вж Конвенционални антипсихотици, GP NEWS, 2004, бр. ;Атипични антипсихотици,  GP NEWS, 2004, бр.   ).

Някои отконвенционалните антипсихотици също са със склонност да индуцират различни  компоненти от метаболитния синдром, напр.наддаване на тегло, нарушения в глюкозния метаболизъм и ритъмни нарушения. Вслучаи, където се избира конвенционален антипсихотик се предпочитахалоперидолът, който е без или е с по-слабо изразена склонност за индуциране наметаболитен синдром и нарушаване на проводниковите функции на сърцето (вж  Конвенционални антипсихотици, GP NEWS, 2004,бр.    ).

(4). Другкритерии за подбор на антипсихотик, за лечение на  болни в острата фаза на шизофрения, етерапевтичният обхват на различните антипсихотици. Атипичните антипсихотици санай-малко толкова ефикасни колкото и конвенционалните или ги превишават поотношение на позитивната симптоматика. Атипичните антипсихотици се отличават отконвенционалните в някои отношения на терапевтичната им ефикасност. Теиндуцират по-малко вторични негативни симптоми и влошават по-рядко когнитивността,а според някои изследвания  повлияватнегативната симптоматика и подобряват някои аспекти на когнитивните дефицити.Атипичните антипсихотици също повлияват афективните (депресивни и манийни)симпотми. Тези данни са в основата на заключението,  че атипичните антипсихотици са с по-широктерапевтичен обхват и са за предпочитане в болни с проминиращи негативнисимптоми, когнитивни дефицити и афективни симптоми.

(5). И други странични ефекти, са от значениеза избора на антипсихотик. напр. седирането. Пациентите, които  живеят по-активен живот не са подходящи занискомощните невролептици (хлопромазин), които са с по-силно изразени седиращикачества; за тях се предпочита халоперидол. Въвеждането на атипичните антипсихотицисе посреща добре от болните, лекарите и близките, поради това, че те овладяватдобре психотичната симптоматика, без да натоварват много болните с неврологични странични ефекти ( F. J. Janicak et al., 1997).

(6). Не напоследно място за избор на антипсихотик от значение е планът за провеждане наподдържащо лечение в бъдеще на болния. В тези случаи е подходящо да се започнес антипсихотик, с който може да се продължи същото лечение през поддържащатафаза. Тук играе  роля такъв фактор катодали съответният антипсихотик е наличен и в инжектабилна форма, като депопрепарат, с който би се продължило лечението в поддържщата фаза. От новитеатипични антипсихотици само рисперидонът (rispolept, Risperdal Consta^TM)  е наличен в инжектабилна форма. Не е беззначение и склонността от индукция на по-грубо изразени странични(екстрапирамидни) ефекти през продължителния период на поддържащото лечение,нарушаване на менструалния цикъл, с галакторея и други, наддаване на теглото ипоявата на другите компоненти на метаболитния синдром. Очевидно, изборът в крайнасметка за определени субгрупи болни, зависи от анамнестичните данни,   резултатите от изследванията,фармакологичните качества на  препаратитеи проведените консултации със специалист и други.

Конвенционалнитеантипсихотици не се различават един от друг по отношение на клиничната имефикасност. Това е в унисон с факта, че няма разлика и по отношение на степента на блокиране на D₂ допаминовитерецептори от различните антипсихотици, качество с което се свързватантипсихотичните ефекти.   Но също така еизвестно от практиката на психиатъра, че след като с един антипсихотик не епостигнат успех, с друг такъв настъпва повлияване на шизофренната симптоматика.Срещаните от лекарите предимства на едни пред други от антипсихотиците вефикасното терапевтично повлияване биха могли да се свързват с разлики въвфармакокинетиката на различните препарати в отделните болни като абсорбция,разпределение, акумулиране при рецепторите, метаболизъм на дериавтите налекарството, разлики във фармакодинамичните отнасяния на препаратите и встранични ефекти, които могат да се отразят на когнитивността, напр. склонността към предизвикване на седация,взаимодействия с други лекарства ( F. J. Janicak et al., 1997).  За разлика от конвенционалните, атипичнитеантипсихотици се отличават един от друг, според рецепторните си афинитети. Товае основание да се очакват разлики помежду им и  в клинично отношение. За сега обаче няма поне достаъчно изследвания,които да показват терапевтични предимства на едни пред други от атипичните антипсихотици(К. Миланов, В. Миланова, 2003).

В заключение,решението за прилагане на определен антипсихотик зависи от това какви страничниефекти е преживял съответният болен в минали епизоди и как неговият организъмги е толерирал;  то също зависи и от клиничнатакартина и протичането на заболяването и ширината на терапевтичния обхват наантипсихотиците, както и  от наличиетоили отсъствието на нарушения в метаболизма на глюкозата, наддаването на тегло изначението на такава промяна за конкретния болен и наличието или отсъствието напроблеми, свързани със сърцето, особено на проводникови нарушения.

При липса наубедителни предиктори, според които може да се определя най-подходящияантипсихотик за най-ефикасно лечение на конкретен болен, изборът на конвенционаленили атипичен антипсихотик  в повечетослучаи е резултат от  компромис междуразличните страни на фармакологията на наличните антипсихотици, анамнестичнитеданни за толеранстността на болния към показани странични ефекти, протичанетона заболяването, средата в която той ще живее и други фактори.

Дозиране на избрания антипсихотик. Дозирането наизбрания антипсихотик е следващият проблем. Определянето на терапевтичната дозаи схемата по която тя се достига  зависят от различни фактори като състоянието на болния, неговатавъзраст, дали това е първи или пореден пристъп, толерантността към страничнитеефекти на избрания препарат, преживени  впредишни пристъпи, страничните ефекти, които са присъщи на препарата и скоросттана тяхната поява и други.

Основно правилое  да не се започва с по-висока доза;това е задължително за болни с първи пристъп, но при условие че състоянието наболния позволява това. Известно е, че при първи пристъп се постига ефект спо-ниски дози от антипсихотиците, в сравнение с болни, които са лекувани предитова с антипсихотици. Освен това с високите дози   се повишава рискът от по-силно изразенистранични ефекти, без да се постига по-добър ефект. За всеки препарат еразлична началната доза.

Пациентите,   в които са налице възбуда, агресивнитенденции, опасност от суицид или психомоторна възбуда, изискват бързо овладяване на тези състояния.Последното се постига с   някои отпо-долу посочените специални схеми на фармакотерапия: (а) използване на  инжекционна форма на антипсихотика, вкл.прилагане на метода на невролептизация (повторно инжектиране на антипсихотикпрез половин-един час),    (б) бързо  покачване на дозата на антипсихотика, приеман през устата, (в)   прибавяне към антипсихотика на другисредства като бензодиазепин (лоразепам или друг бензодиазепин), антиконвулсант(сол на валпроевата киселина, напр. конвулекс, орфирил или карбамазепин) (вжфиг. 1).

Остротопсихотично състояние, при което не се използва инжектиране наантипсихотик,  изисква бързо покачване надозата на препарата, приеман през устата. Темпът на покачване сеограничава  от качеството наантипсихотика да  понижавазначително  кръвното налягане. Атипичнитеантипсихотици, с изключение на зипразидона (zeldox), понижаваткръвното налягане, поради блокирането на α_1-адреноцептори. По-нискапървоначална доза и постепенното й покачване също се изискват ако има анамнестични данни за припадъци вминалото, особено ако антипсихотикът притежава склонност да снижава гърчовиятпраг. Ориентир за първоначланта доза и схемата на покачването й са данните,известни за отделните препарати.

За да сеопредели дали прилаганият антипсихотик е ефикасен при конкретния болен с остърпристъп, установената начална доза се поддържа най-малко за 2 седмици. Спореднякои автори този срок е поне три седмици (P. G. Janicak et al., 1997), а захронично болни той е 1-2 месеца.  Товаправило не важи  ако не настъпватолерантност към  грубо изразенитестранични ефекти или ако психичното състояние изисква овладяване, без добавъчнилекарства. Дозата, с която се очертава повлияване на симптоматиката, се задържадо постигане на оптимален терапевтичен ефект по отношение на позитивнатасимптомиката, дезорганизирания синдром, отчасти на негативната симптомиката ипромененото поведение. Практиката винаги да се повишава дозата след като ненастъпи терапевтично повлияване също изисква преоценка. Очаква се напр. 10мг/ден халоперидол (или негова равностойност с други препарати) да е    подходяща терапевтична дневна доза, тъйкато с нея се постига 7-10 ng/ml плазмено ниво на този препарат, при което саокупират над 80% от допаминовите D₂ рецептори. Тази степен наблокада е достатъчна за терапевтично повлияване, ако болният не е резистентен иако други фактори от фармакокинетично естество не възпрепятстват терапевтичнияотговор. Лекарят следва да е търпелив в този период и да не прибягва допреждевременно повишаване на дозата в болни, които отговарят бавно.

Смяна на лечението. Когато не настъпва подобрение от приложението на избрания препарат е необходимо да сеустанови: (а) дали в пациента назначената доза е много ниска, за да се очакваадекватен терапевтичен отговор, (б) дали назначената доза е много голяма,поради което предизвиква странични ефекти като акатизия, ажитация, акинезия,(в) дали други фактори като комбинация с различни медикаменти, възраст (многомлади или по-възрастни пациенти) и соматични заболявания, засягатфармакокинетиката и фармакодинамиката на антипсихотика и (г) дали съществувапроблем с приемането (съгласие на болния) на лекарството  (фиг. 1). Специално внимание и усилия санеобходими за преодоляване на несъгласието на пациента да приема назначенотолекарство, като в някои случаи се използува течна форма  на лекарството или сеприбягва до мускулно приложение.

Отсъствието натерапевтичен отговор, след като е изключено несъгласие за приемане налекарството и при постигнато адекватно плазмено ниво, изисква обсъждане наалтернативни терапевтични методи – повишаване на дозата за две седмици и  прибавяне към антипсихотика на другисредства, уголемяващи антипсихотичния ефект. Към  средствата, уголемяващи антипсихотичния ефектсе отнасят бензодиазепини, антиковнвусанти (карбамазепин или сол на валпроевакиселина, напр. конвулекс или орфирил) и литий (фиг. 1). Тези допълнителнисредства се добавят към антипсихотика, който е повлиял психотичното състояние,но само частично. Техниката на уголемяване (добавяне на посочените средства) еописана подробно другаде (К. Миланов и В. Миланова, 2003). Често в тезислучаи  лечението се превключва къматипичен   антипсихотик, а след това къмклозапин, но   при стриктно мониториранена бялата кръвна картина. Не е задължително да се спазва точнопоследователността на всички етапи. Напр. клозапин може да се назначи още припървите по-убедителни данни за резистентност, особено като се има предвид, чеколкото по-кратко персистира симптоматиката, толкова е по-голям шансът тя да сеповлияе от клозапина. Лечението може да се започне с рисперидон (rispolept), оланзапин (zyprexa), кветиапин (seroquel) или зипразидон (zeldox), особено ако сезнае, че болният в предишни психотични епизоди не е толерирал екстрапирамиднитесимптоми или ако проминира негативната симптоматика в клиничната картина.Когато се обсъжда промяна в лечението е необходимо да се има предвид, чепозитивните и негативните симптоми продължават в някои болни да се подобряват впродължение на 3 до 12 месеца след началото на лечението. Тук представяме еднаот възможните схеми на лечение на острия епизод (екзацербация) на шизофренията,която може да се използва само като ориентир за конкретния пациент (фиг. 1).

Смяната на единс друг антипсихотик се извършва при спазване на правилата за замяна (S. Bazire, 2001, К. Миланов, В.Миланова, 2003), за да се избегнат влошаване на състоянието на болния, поява нанови симптоми  (рикошет), порадиантихолинергични качества на прилагания препарат, странични ефекти от новияпрепарат и лекарство-лекарство взаимодействия, представени в “Шизофрения иантипсихотици” от  К. Миланов и В.Миланова, 2003.

Психофармакологично лечение в стабилизационната фаза на шизофренията

През  следващата стабилизационна фаза се задържасъщата доза, с която са повлияни достатъчно психотичната симптоматика иповедение по време на акутната фаза. С третирането в стабилизационната фаза сецели: (а) минимализиране на стрес върху болния, (б) минимализиране навероятността от рецидив,  (в) улесняванена адаптацията към обичайния живот в обществото и (г) продължаване редукциятана симптомите и консолидирането на ремисията. Антипсихотичното лечение е единот лостовете за постигане на тези цели. Болен, който се е подобрил отприложението на определен медикамент в острата фаза, продължава същото лечение,със същата доза за следващите 6 м., преди да се премине на по-ниска поддържащадоза за продължаване на лечението. Основанието за този срок е, че след като еовладяна симптоматиката в акутната фаза се изискват месеци за да се стабилизира постигнатият благоприятен ефект.Преждевременното понижаване на дозата или прекъсване на лечението през тазифаза може да доведе до относително бързо рецидивиране на нов пристъп.

Психофармакологично лечение в поддържащата фаза на шизофренията

Още в началотона въвеждането на антипсихотичното лечение се наблюдава, че при неговото спиране се появява нов епизод, докато продължаването на терапията предпазва отследващи рецидиви (P. J. Janicak et al., 1997). Основанията заподдържащо лечение са данните за  появатана нови епизоди или екзацербации след прекаран първи или следващ епизод.Установено е, че до 30% от болните с добър терапевтичен ефект получават новепизод през следващите 1-2 години по време на поддържаща терапия с типичниантипсихотици, срещу 80% от болните, които са били на плацебо или пък прекъсватподдържащата антипсихотична терапия в продължение на същия период  (J. M. Kane, 2000). Изчислено е, черискът от следващи нови поредни психотични епизоди се повишава петкратно вболните след първи психотичен епизод, ако те са без продължително невролептичнолечение (J. M. Kane, 2000). Висок епроцентът (75%) от болните с риск за нов пореден епизод, ако  прекъснат успешно поддържано лечение (страйна ремисия), провеждано преди това в продължение на  5 години (J. M. Kane, 2000).

Поддържащотолечение започва след стабилизационната фаза и продължава за по-дълги периоди отвреме, а в някои случаи то е за неопределен срок. Целта на третирането презтази фаза е да се поддържа или да се подобри нивото на функциониране икачеството на живот на болния и ефективно да се третират продромалните или засилващи се шизофреннисимптоми.  Препаратът за дългосрочнототретиране в стабилната фаза   се избиравъз основа на различни критерии, между които са наличето на депо форма напрепарата и  профила  му за индукция на странични ефекти.

Поддържащо лечение с конвенционални антипсихотици. Преминаването оттерапевтичната доза в акутната и стабилизационната фаза към дозата заподдържащо лечение се подчинява на принципа на постепенното снижаване надозата, докато се достигне подходящото ниво за поддържащо лечение. Ако товалечение се осъществява през устата, дозата се редуцира постепенно с 20% навсеки 6-12 месеца до постигане на минималната ефективна доза. Ако лечението сепровежда с депо препарат, по-ниската доза е до 2.5 мг/ден халоперидол иеквивалентните на него дози от другите препарати. В началото може да се започнес 12.5 мг флуфеназин и 25 мг халоперидол деканоат и ако се появят симптоми вследващите две-четири седмици, медикаментът се добавя временно през устата илисе добавят малки дози от депо препарата. Още по-предпазливия подход е болниятда остане без лечение за три-седем дена, след което се започва с още по-нискидози от депо препарата – 3.125 мг флуфеназин и 6.25 мг халоперидол за няколкодни (H. I. Kaplan et al., 1994). Интервалитемежду две инжекции е от 15 до 30 дни или между две  и четири седмици. Определянето на дозата надепо препарата зависи и от това дали поддържащото лечение се прилага след първиили след друг пореден епизод, защото след първия епизод болните са многопо-чувствителни към невролептика и затова се прилага по-ниско количество отнего, в сравнение с периодите след последващи поредни епизоди. От решаващозначение за определяне на дозата е ефикасността за предпазване от появата напозитивни симптоми или от обострянето им през този период. Не по-маловаженфактор  е наличието на странични ефекти.Ако те  са грубо изразени и акопозволява  психотичното състояние, дозатана депо препарата се снижава. В някои болни екстрапирамидните симптоми секоригират с антихолинергично средство (акинетон,  паркизан или друг препарат). Ако  страничните ефекти  са по-губо изразени само в първите дни отпоредната инжекция, антихолинергичният коректор се прилага само в първатаседмица  след  инжектирането.

Най-важното вслучая е с избраната доза (а) да се контролира позитивната симптоматика, ако тяе налице и  (б) да се предотвратявапоявата на продромални симптоми, като в същото време следва  да не се появяват странични ефекти или те даса изразени в степен, която се толерира от болния. Следователно, главнотоизискване на  поддържащото лечение, освенпредотвратяване на обостряне, е  балансътмежду  терапевтичните и страничнитеефекти, за да  се постигне  възможното оптимално ниво на функциониране икачество на живот на болния. Тогава  сеподдържа по-добро субективно състояние и се постига по-добро адаптиране вобществото и съгласие с провежданото лечение.

Поддържащо лечение с атипични антипсихотици. Вече е налице  първият атипиченантипсихотик с продължително действие в инжекционна форма под названието Risperdal Consta^TM. Той осигурява стабилно плазмено ниво нарисперидон чрез използване на технологията на микросферите. След инжектиранетомикросферите, в които е капсулиран рисперидон, се разпадат, при което  последният постепенно се освобождава от тях впродължение на няколко седмици. Хронично шизофренно болните са най-подходящи запродължително поддържащо лечение с този препарат. В проучване на 725 пациенти еустановено благоприятно повлияване на болните в продължение на 1 година.Препаратът се е понасял добре и е бил безопасен, като   само 5% от болните са прекъснали лечението (W. W. Fleischacker et al., 2001). В другопродължително проучване на 370 болни се установява превъзходство на Risperdal Consta^MT над плацебо. Вначалото в 6% от лекуваните са установени леко изразени екстрапирамиднисимптоми, които са останали непроменени в следващия период (J. Kane et al., 2001). В дъргосрочнипроучвания  с рисперидон (rispolept) в таблети и вдози от 2, 4 и 8 мг се е редуцирала съществено симптоматиката, подобрило се есоциалното функциониране и са били съкратени дните за хоспитализация (H. Moller et al., 1998). И в другипроучвания се потвърждава благоприятният ефект на рисперидона (rispolept) в дългосрочнотолечение  (R. R. Conley et al., 1999; M. Davidson et al., 2000).

Оланзапинът (zyprexa) също е показалефективност при поддържащо лечение. Той е превъзхождал халоперидола и плацебо,когато е прилаган в доза 2-20 мг в 1996 пациенти, като 71.5% от тях остават безпоявата на пореден епизод за период от една година, срещу 32.8% на плацебо (W. G. Saterlee et al., 1996).   Вдруго проучване също се установява, че се задържа до 52 седмици полученотоподобрение по време на лечението на остър епизод в 71.4% от болните, срещу30.1% от болните на плацебо (P. V. Tran et al., 1998).

Кветиапинът повреме на по-продължително (за 1 година) прилагане задържа подобрението,настъпило в акутния стадий на лечение и предпазва от нови пристъпи, безпроблеми със странични ефекти и поносимост (L.A. Arvanitis, I. W. Rak, 1997).

Установява се, че болните на зипразидон (zeldox) за повече отедна година са били със значимо по-малко нови пристъпи и еказцербации, сподобрено функциониране и с по-малко странични ефекти, вкл. екстрапирамиднисимптоми (Zeus, 1999).

Продължителност на поддържащото лечение. Трудно е да сеопредели срокът на поддържащото лечение в конкретния болен. От проведенитеизследвания, най-вече за срок от 1-2 години и от наблюдения в ежедневнатапрактика са изведени приблизителни препоръки за срока на поддържащото лечение.Поне 1-2 години поддържащо лечение се препоръчва след начален психотиченепизод, поради високият риск и възможността за социално влошаване от следващиепизоди. Препоръчват се най-малко 5 години поддържащо лечение за болни,преживели повече епизоди, поради високия риск от следващи епизоди. Неопределенсрок за поддържащо лечение се препоръчва за пациенти, които остават опасни засебе си и за околните ( N. C. Andreasen & D. W. Black, 2001).

В случай назатруднения за или против провеждане на поддържащо лечение решението се вземаслед съпоставяне  на  някои фактори, като честотата на епизодите иостатъчните промени и дефицити след всеки от тях, т. е. скоростта и степенттана влошаване, опасностите и рисковете, които носи  всеки епизод, появата на странични ефекти итяхната степен на изразеност, степента на подкрепа от семейството и другислужби (които за сега все още не са налице у нас), съгласието или несъгласиетоза провеждане на антипсихотично лечение и други.

Спиране на поддържащото лечение. От голямозначение е начина на спиране на поддържащото лечение. Установено е значителнопо-бързо появяване на рецидиви и то в по-голям процент от болните, аколекарството се спира с по-голяма скорост, за разлика от болните, в коитоспирането на поддържащото лечение е постепенно (К. Миланов, В. Миланова, 2003).

Недостатъци в лечението на шизофренията с конвенционалните антипсихотици

Невролептиците,както бе вече изтъкнато, имат недостатъци, познаването на които е толкованеобходимо, колкото и познаването на терапевтичните им ефекти. Тук представяме в резюме  някои от недостатъците на невролептичнотолечение.

1. До 50% отшизофренно болните, според различни изследвания, не се подобряват достатъчно отконвенционалните невролептици, като често остават да персистират в различнастепен позитивните симптоми, незначително се редуцират депресивните симптоми ине се повлияват първичните негативни симптоми и когнитивните дефицити, врезултат на което   се понижава  функционирането и се влошава благополучието наболните.

2. Около 10 -15% от пациените с първи епизод не отговарят или пък отговарят частично наантипсипхотиците. Тази част нараства до 30% при следващите поредни епизоди.

3. В 15-30% отболните, които са получили добър терапевтичен ефект, се появяват нови пристъпив следващите 1-2 години на фона на провеждана антипсихотична терапия.

4. В голяма частот болните – до 80%, се появяват нови пристъпи в период от две години следспиране на поддържащото лечение с антипсихотици, като с риск за пореден пристъпса всички пациенти, вкл. тези които са били стабилни и са функционирали добре предитова.

Недостатъчнитетерапевтични ефекти са свързани с различни фактори и причини. Една от тях енеадекватна (по-ниска) доза на антипсихотика, поради това, че:  (а) назначената доза е по-ниска отоптималната терапевтична, (б) болните  неприемат назначеното лекарство или (в)  гоприемат нередовно, поради несъгласие с провежданото лечение, (г) болните не са в състояние  да организират редовно неговия прием или (д)не го приемат поради странични ефекти. В част от болните недостатъчният ефект есвързан с фактори от фармакокинетично естество. В трета част от болните не сепостига терапевтичен ефект поради вида на симптоматиката, напр. негативнисимптоми. В някои от болните отсъства терапевтичен ефект тъй като стандартнитеантипсихотици не повлияват симптоматиката в тях, независимо от това, че нямафармакокинетични причини за това и въпреки че те приемат редовно назначената имдоза. Отнася се за болни, които са резистентни (рефрактерни) към прилаганатафармакотерапия и които се означават като нонриспондърс (nonresponders). Тезинедостатъци и ограничения изискват нов терапевтичен подход  с нови лечебни схеми със стандартнтитеантипсихотици и лечение с нови антипсихотици.

Недостатъци в лечението на шизофренията с атипични антипсихотици

Недостатъците наатипичните антипсихотици могат да се разделят условно в две групи: недостатъчнотерапевтично повлияване и индукция на странични ефекти. Склонността наатипичните антипсихотици към индукция на странични ефекти е представена встатията Атипични антипсихотици, GP News, брой     2004. Компаниите производителки сравняват ефектите на атипичнитеантипсихотици с тези на конвенционалните и на плацебо, изразени в  проценти от болните, които се повлияватв   различни степени (снижаване наразличните симптоми с 20, 30, 40, 50 и нарядко над 50%). Не се анализират обачеспециално въпросите, свързани с това каква част от болните се повлияват отатипичните антипсихотици в по-висока степен, напр. 60 и повече процента.Затова  е трудно да се разбере каква частот болните не са повлияни от атипичните антипсихотици. За този показателби  могло да се съди по данните за конвенционалните антипсихотици, като се знае,че атипичните повлияват позитивната симптоматика почти еднакво сконвенционалните или по-значително; освен това те повлияват негативната (сигурно вторичната и възможноотчасти първичната) симптоматика и някои от параметрите на когнитивността.Според A. Abi-Dargham (2003)  обратно на широко възприетото становище,антипсихотиците имат само частична ефикасност срещу позитивните симптоми. Околоедна трета от шизофренните пациенти остават активно психотични, въпрекиподходящата и продължителна блокада на D₂ рецепторите,вкл. с атипични антипсихотици (Weiden et al., 1996). В еднопроучване  се установява, че за 1година  лечение с рисперидон (rispolept) се постига60%  подобрение   в 21% от 684 пациенти (C. Merideth et al., 1998, цит по S. Stahl, 2003). Следователно,и атипичните антипсихотици оставят неповлияни или недостатъчно повлияниедин  значителен процент от шизофренноболните.

Заключение

Въвеждането наневролептиците в психиатричната практика доведе до революционни промени влечението на болните и в техния статус, в сравнение с предишната ера. В една част отболните не се повлиява въобще или се повлиява недостатъчно позитивнатасимптоматика. А негативната симптоматика и особено когнитивността не се повлияват  достатъчно и от атипичнитеантипсихотици. Следователно, значителна  част от шизофренно болните остават трайноинвалидизирани и достатъчно различни от останалите индивиди, което ги поставя внеравностойно положение. Оттук следва и генералният извод, че нивотона функционирането на шизофренните пациенти остава далеч оттова което се изисква за да бъдат включени значимо по-пълноценно в живота. Установяването   на промените в мозъка, които са биологичнатаоснова на шизофренията  и формулирането напринципите на които следва да отговарят евентуални нови лечебни средства, сапредпоставка за оптимизъм в постигането на голямата цел за създаване на лечебнисредства, с които ще се възвръща състоянието на шизофренно болния близо до  предишното му нормално ниво.

Библиография

Миланов, К., В. Миланова. Шизофрения и антипсихотици.Бойко Стаменов, София, 2003.

Abi-Dargham, A. Evidencefrom brain imaging studies for dopaminergic alterations in schizophrenia. In:Dopamine in the pathophysiology and treatment of schizophrenia. New Findings(S. Kapur, Y. Lecrubier, eds.). Martin Dunitz, London, New York,2003.

AmericanPsychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients withschizophrenia. Am J Psychiatry, 1997, 154, 4, 1 – 63.

Andreasen, N. C., D. W.Black. Introductury Textbook of Psychiatry. Third Edition. American PsychiatricPublishing Inc. Washington, DC, London, England, 2000.

Arvanitis, L.A., I. W. Rak. The long-termefficacy and safety of “seroquel” (quetiapine). Schizophr Res, 1997, 24, pp196-197, Abstracts of the 6^th International Congress on scizophreniaResearch. ColoradoSprings, 12-16 Apr 1997.

Bazire, S. Psychotropicdrug directoty 2002. Professionals’ pocket handbook & aide memoire.QuayBooks Mark Allen Publishing Ltd, UK, 2001.

Ereshefsky, L.Treatment strategies for schizophrenia. Psychiatric Annals, 1995, 25, 5, 285 -296.

Frangou, S., R.M. Murray. Schizophrenia. Martin Dunitz, London, 1996.

Janicak, P. G.,J. M. Davis, S. H. Preskorn, F. J. Ayd. Principles and practice ofpsychopharmacotherapy. 2^nd Edition. Williams & Wilkins,Baltimor, Philadelphia, London, Paris, Bangkok,Hong Kong, Munich, Sydney,Tokio, Wroclaw.1997.

Kane, J.Management issue in schizophrenia. London, Martin Dunitz, 2000.

Kaplan, H. I., B. A.Sadock., J. A. Grebb. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry. Behavioralsciences clinical psychiatry. Seventh Edition. Williams & Wilkins,Baltimor, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokio, 1994.

Stahl, S. M. Essentialpsychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers. Cambridge UniversityPress, Cambridge,2002.

Stahl. S. Key issue unmetneeds in schizophrenia. In: Dopamine in the pathophysiology and treatment ofschizophrenia. New Findings (S. Kapur, Y. Lecrubier, eds.). Martin Dunitz, London, New York,2003.