Какво е това шизофрения?
Шизофренията е най-тежкото психично заболяване, което лекуват психиатрите. При шизофренията са засегнати основни психични функции, като мислене, поведение и емоции. Шизофренията е хронично заболяване, което се задълбочава и което започва най-често в млада възраст и се задържа също често до края на живота на болния с шизофрения, като още в началото и в ранната зряла възраст се установяват белези на влошаване. Шизофренията е тежка болест, защото тя поразява болните в периода, когато те се учат, усвояват професии, създават собствен бизнес и предпоставки за формиране на семейство и раждане на наследници. Шизофренията, възникнала в този ранен период, не позволява да се завърши образованието и усвояването на професии, възникването на шизофренията в този период възпрепятства развитието на бизнес и създаването на семейство, както и раждането на деца.
Честотата на заболяването от шизофрения е около 1 болен на 100 души. Типичните и атипичните антипсихотици овладяват и контролират халюцинациите и налудните мисли, но не повлияват негативната симптоматика, хроничния ход и прогресирането на заболяването. Ограничената ефикасност на терапевтичните средства и хроничния ход и прогресирането на шизофренията и естеството на заболяването, което засяга важни страни от психиката, които са в основата на работоспособността на човека, са предпоставка за инвалидизиране на голяма част от болните с шизофрения. Инвалидизирането изисква психотерапия, социотерапия и социални грижи за поддържане и подпомагане на болните с шизофрения.
Протичането на шизофренията е различно и това не зависи, поне в по-голяма степен от провежданото лечение, защото с него се постига само контрол на симптомите, без да се променя по същество протичането на шизофренията.
Същност на шизофренията
Шизофренията е болест на мозъка, с чиито промени са свързани симптомите на шизофренията. Много големият брой симптоми при шизофрения, свързани с мисленето, поведението и емоциите, показва че са засегнати много мозъчни системи, формирани от различни мозъчни структури и образувания. Симптомите при шизофрения са израз на нарушения във функционирането на тези многобройни структури и образувания в мозъка. Напр. мисловните разстройства при шизофрения са свързани с нарушеното функциониране на точно определени корови области, хипокамп, амигдала, таламус и други субкорови структури. Нарушеното поведение при шизофрения зависи от нарушеното функциониране на многобройни корови и подкорови структури. Промените в емоциите зависят от нарушението във функционирането на амигдалата, коровите области, хипоталамуса и други.
Все още не са ясни причините и механизмите на възникване на нарушенията в мозъка при шизофрения. Постигнати са значими успехи в откриването и изясняването на нарушенията на функциите на невроните и се предлагат различни хипотези за възникването на шизофренията. Досега обаче сме далеч от доказването или отхвърлянето на тези хипотези. Единствената хипотеза за същността на шизофренията, за която има многобройни данни, е допаминергичната. Най-съществените доказателства, които подкрепят допаминергичнита хипотеза, са ефектите на антипсихотиците върху допаминергичната система. Въпреки това, допаминергичната хипотеза за шизофренията остава недоказана, макар да не е отхвърлена. Предстоят нови проучвания на невротрофините, които се синтезират в мозъка. Евентуално, шизофренията може да е свързана с промени в невротрофините, които водят до нарушения на невроните от различни системи. Другата насока в бъдещите проучвания естествено е ролята на генетичните особености във възникването на шизофренията.
Симптоми при шизофрения
Позитивни симптоми
Халюцинации
Едни от болните с шизофрения (най-често с параноидна шизофрения) преживяват халюцинации в периодите на пристъп или обостряне или в периода на непълна ремисия. Най-чести са слуховите халюцинации. Срещат се и соматични халюцинации – главно усещания за допир, бодване, пълзене на насекоми по кожата, протичане на електричен ток и мирисни и вкусови халюцинации.
Налудности. Изкривени, лъжливи мисли
Болните от шизофрения, предимно с параноидна шизофрения, имат налудни мисли и идеи. Най-чести са мислите за преследване от държавни органи и от близки, колеги, съседи, от членове на семейството (съпруг или съпруга). Някои болни с шизофрения поддържат нихилистични идеи, напр. че не работи сърцето им, че светът не съществува. Други пациенти с шизофрения мислят, че са надарени с невероятни особености или, че те са свързани с бога и са натоварени с особена мисия. Някои болни с шизофения твърдят че са със знатно потекло. Някои от шизофренно болните мислят, че някои им командва мисленето, като го спира, че им вкарва или отнема мисли. И тези налудни мисли по-често са в болни от групата на параноидната шизофрения.
Тук описаните симптоми, халюцинации и налудности, принадлежат към позитивната симптоматика и са в основата на състоянието на т.н. психотичност. Налудностите са позитивни симптоми, които представляват промени в съдържанието на мисловния процес.
Разкъсано мислене
В други болни с шизофрения се установява разкъсано мислене, при което е разхлабена асоциацията между отделни части на мисълта, поради което трудно се постига логичност или се губи логиката на мисълта. Разкъсаното мислене може да е изразено в различна степен. Двата вида симптоми, налудности и разкъсано мислене, принадлежат към два вида промени на един и същ процес, мисловният. Единият вид нарушения са промени в съдържанието на мисленето и другият вид са формални нарушения на мисленето, които по-точно са промени или нарушения в протичането на мисловния процес.
Към дезорганизирането или фрагментирането на мисленето се отнасят също бедност на речта и бедност на нейното съдържание. В отговор на въпроси, както и в протичането на мисленето се установява тангенциалност на мисленето, т.е. покрай същността на мисловната идея. Тези мисловни промени се срещат и при афективните разстройства. Мисловните разстройства също се срещат в манийните пациенти, напр. разкъсано мислене или дерайлиране, отговор на въпроса покрай въпроса или мислене покрай същността на мисловната идея, промяна известна като тангенциалност и алогичност. Налице е бедно съдържание на речта. В депресивно болните се среща бедна реч, отговори или реч покрай същността на мисловната идея и обстоятелственост.
Симптомът разкъсаност на мисълта се среща в болни с хебефренна шизофрения и в болни с параноидна шизофрения. Този вид промяна принадлежи също към позитивната симптоматика и се среща в болни с параноидна и хебефренна шизофрения. Разкъсаното мислене е промяна известна като дезорганизация или фрагментираност. Към формалните мисловни разстройства, които се срещат при шизофрения, се отнасят персеверациите (безсмислено повтаряне на думи и изречения), разсеяност, “дрънкане”, неологизми (измислени думи), ехолалия (повторение на думи и мисли на други, напр. събеседници или наблизо стоящи и говорещи лица) и блокиране на мисли.
При шизофрения е налице фрагментираност (дезорганизация) на поведението. Примери за фрагментиране на двигателното поведение при шизофрения са кататонните симптоми, кататонен ступор и странни пози и кататонна възбуда, изразена в усилена безсмислена и нецеленасочена двигателна активност. Тази симптоматика се среща предимно в болни с кататонна симптоматика.
Фрагментираност на социалното поведение се изразява във влошаване на социалното поведение, напр. шизофренно болните са мръсни и невчесани, облечени в скъсани и неподходящи дрехи. Обстановката, в която живеят е неподредена, жилищните помещения, в които те живеят са непочистени, с изтъркани и замърсени стени. Влошаването на социалното поведение се изразява в нелепи, неадекватни поведенчески прояви, напр. мастурбиране на обществени места, където има много хора. Те събират всевъзможни боклуци. Много от скитниците по улиците са шизофренно болни. Фрагментираното поведение се среща предимно при хебефренната шизофрения.
Към дезорганизираните симптоми се отнася неадевкватния афект, напр. пациентите с шизофрения се смеят когато се говори за безразлични неща или за тъжни неща. Пациентите с шизофрения се кискат без очевидна причина.
Негативни симптоми
Негативни симптоми са тези състояния, при които определени психични функции са по-слабо изразени или просто са редуцирани до степен да не се установяват. Напр. емоциите и афектите могат да са редуцирани, вкл. до много ниска степен, т.е. те просто отсъстват. Този вид промени, известни в психиатрията като афективно изравняване или нивелиране, се срещат при шизофренно болните.
Към негативните симптоми спадат бедната реч (понижено количество на спонтанната реч) и бедното съдържание на речта (алогия), липсата на реакция (изразена с промени в настроението) (афективното изравняване) и безволевостта. Към негативните симптоми се отнасят също липсата на удоволствие (анхедонията) и нарушеното внимание.
По-конкретно, при много пациенти с шизофрения мисленето е бедно и по-точно говоренето е с малко думи, т.е. понижено е количеството на спонтанната реч или е налице тенденция да се продуцира реч, която е празна или е бедна на съдържание, когато е нормална по количество. Този негативен симптом е известен като алогия, по подобие на понятието абулия или липса на воля.
Афективно изравняване или афективно нивелиране в пациенти с шизофрения се проявява с интензивно редуциране на емоциите.
Липсата на способност да се отпочва целенасочено поведение и невъзможност да се завършва докрай се означава като безволевост, “абулия” в пациенти с шизофрения . При това състояние на пациентите липсва желание или стимул. Шизофренно болните могат да отпочват някаква работа, която изоставят след няколко дни или седмици. Това поведение изглежда като мързел, но всъщност е липса на стимули или капацитет да продължат започнатото.
Неспособността да се преживява удоволствие е анхедония. Шизофренните пациенти се оплакват от емоционална празнота. Те се оплакват от това, че не са способни да се радват на неща, които преди са им правели удоволствие.
Нарушение на вниманието е израз на неспособност на пациентите с шизофрения да се концентрират. Пациентите с този симптом не са способни да обмислят задачите или информацията, която получават. Тези промени ги правят смутени, а мисленето им се накъсва.
Различните халюцинации и налудни мисли и идеи са израз на нарушена граница между личността на пациента и външния свят, т.е. това е психотичност.
По-голямата част или всички симптоми от психотичността се отнасят към позитивните симптоми.
Субтипове шизофрения
Шизофренията се разделя на параноидна шизофрения, хебефренна (дезорганизирана) шизофрения, кататонна шизофрения, проста шизофрения, резидуална шизофрения, неидентифицирана шизофрения
Параноидна шизофрения
При параноидната шизофрения преобладават налудностите и халюцинациите. Налудностите предимно са мисли за преследване и грандиозност, мисли че има особени промени в тялото. Пациентите чуват разговор за себе си или гласове, които ги заплашват или командват. Те могат да чуват шум. Някои пациенти имат халюцинации за лош мирис или неприятен вкус.
Първият епизод на болестта е в по-голяма възраст, в края на 20-тте години или през 30-тте години обикновено когато пациентите са формирали социалния си статус или живот, което може да им помогне да ограничават последствията на болестта, както и техните личностови ресурси остават по-големи.
Хебефренна (дезорганизирана) шизофрения
Хебефренната (дезорганизираната) шизофрения се характеризира с разкъсана (дезорганизирана), нелогична реч, странно поведение и несъзвучна емоционалност с мислите и обективната реалност. Налице е бедност на речта, бедност на съдържанието на речта, мислене покрай (тангенциалност) същността на проблема. Минаването покрай проблема също се среща и при мания.
Бедност на речта се среща при депресия. Обстоятелственост се среща при шизофрения и при мания.
При шизофрения се среща повторение на думи и мисли (персеверация), разсеяност, използване на неологизми (измислени различни думи), ехолалия. Тази форма на шизофрения започва в по-ранна възраст и е с по-лоша прогноза.
Кататонна шизофрения
Кататонната шизофрения се проявява с редукция на движенията, до степен на неподвижност (ступор), включително симптом на восъчна гъвкавост. Кататонната шизофрения се проявява и с много силно изявена двигателна активност и много силно изразен негативизъм. Болните с кататонна шизофрения остават за дълго време в странни, причудливи и неудобни пози. Болните с кататонна шизофрения често не говорят (мутизъм).
Болните с кататонна шизофрения извършват стереотипии (повтарящи се едни и същи движения), маниерност или гримасничене. Кататонният ступор преминава в кататонна възбуда и обратно.
Резидуална шизофрения
Пациентите с резидуална шизофрения в миналото са имали симптоми от другите субтипове шизофрения. Резидуалната шизофрения се характеризира с негативни симптоми, психомоторна забавеност, изравнен (нивелиран) афект или емоционално нивелиране, пасивност, липса на инциативност, бедност на речта и съдържанието на речта, бедна невербална комуникация, като липса на лицева експресия, очен контакт, модулация на гласа, мимиката и жестовете.
Недиференцирана шизофрения
При този субтип шизофрения са налице симптоми, които показват наличието на шизофрения, но те не са достатъчни за да се прецени, че принадлежат към някои от субтиповете шизофрения.
Проста шизофрения
Простата шизофрения започва постепенно, когато се забелязва едва странно поведение, промяна на личността и на междуличностовите връзки и взаимоотношения. В този период се снижава постепенно качеството на професионалните функции и на успеваемостта в училището. В този период липсват налудности, халюцинации и разкъсано мислене.
Бавно и прогресивно се развива болестта, като се снижават стимулите, интересите и волята и се появяват безцелността, празнотата и социалната изолация. Постепенно се очертава явна апатия, бедност на речта, активността се снижава, афекта се изравнява, по-ясни стават пасивността и липсата на инициатива, обеднява невербалната комуникативност, явно се очертават социалните, образователните и професионалните умения.
При простата шизофрения няма халюцинации и добре оформени налудности, като симптоматиката никога не е отговаряла на критериите за някои от другите субтипове шизофрения. При този субтип шизофрения няма данни за деменция или други органични психични разстройства. Недостатъчни са или липсват терапевтичните ефекти от прилаганите лекарствени средства, като терапията се ограничава с психотерапевтични и социотерапевтични усилия.
Стадии (фази) от протичането на шизофренията
Шизофренията протича през продромална, активна и резидуална фаза. Шизофренията започва бавно и подмолно през продромалната фаза и засяга различни страни на психиката. През активната фаза за кратък период възникват позитивните симптоми: халюцинации и налудности. През резидуалната фаза са налице негативни симптоми, след като са изчезнали позитивните симптоми.
Шизофренията протича през три фази – продромална, активна и резидуална. През продромалната е началото на болестта, което е постепенно и подмолно, като се характеризира с незначителни промени в поведението, напр. социална изолация, нарушена работоспособност и учебна успеваемост, несъответен афект (гняв и бурна радост), безволевост и поява на странни идеи.
През активната фаза се появяват налудности и халюцинации, като тези промени могат да настъпят за кратко или много кратко (до дни) време. Поведението става непоследователно и незавършено, фрагментирано до степен на нелогичност и несъответно на контекста. Емоциите и афекта са несъответни или снижени, нивелирани. Клиничната картина е различна, в зависимост от субтипа на шизофренията, към която принадлежи пациента.
Резидуалната фаза се характеризира с липса на симптоми, характерни за активната фаза, които са изчезнали. През тази последна фаза са налице негативни симптоми.
Лечение на шизофренията
Шизофренията се лекува с лекарства, известни като невролептици (в досегашния период), към които се отнасят халоперидол, хлорпромазин, флуанксол, клопиксол, модитен. Понастоящем се лекува най-често с т.н. атипични антипсихотици, към които се отнасят лепонекс, рисполепт, зипрекса, сертиндол, зелдокс, солиан, абилифай. Понастоящем се използват също част от предишните невролептици, халоперидол, клопиксол и флуанксол. Понастоящем се прилагат антипсихотици (невролептици) с продължително действие като флуанксол депо, халдол депо, модитен депо, рисполепт конста.
Лепонексът се прилага при болни, които не се повлияват достатъчно от другите антипсихотици, при пациенти, които не понасят страничните ефекти на другите антипсихотици или при агресивно болни. Лепонексът, както и другите антипсихотици причиняват т.н. странични ефекти, един от които е засягането на гранулоцитите (част от белите кръвни телца), и този ефект е животозастрашаващ. Задължително условие е да се следи нивото на тези левкоцити редовно. Въобще страничните ефекти на антипсихотиците играят важна роля в лечебния процес и може да ограничават лечебните ефекти на този вид лекарства. Това изисква много добри познания на лекуващия и особено внимание за проследяването на тези странични ефекти и навременни промени в лечебните схеми, ако това изискват съответните странични ефекти. Предвид естеството на част от симптоматиката и на други фактори, е подходяща (и задължителна) психотерапията и социотерапията.