Дефиниция на понятието мания.
В обичайният говор думата или понятието мания означава силен стремеж към нещо, прекалена страст към нещо, прекален до болезненост стремеж или смешна, странна привичка.
В медицината и по-точно в психиатрията понятието мания е с точно определена характеристика и изразява точно определено болестно състояние на психиката.
Диагноза на болестното състояние мания или маниен епизод, според съвременните международни класификации на психичните разстройства, МКБ-10-та ревизияи DSM-IV-TR.
Според DSM-IV-TR класификация, се поставя диагнозата мания или маниен епизод при следното.
а)Наличие на абнормно повишено, експанзивно или раздразнително настроение, което се заддържа поне една седмица.
б) Наличие най-малко на три от седем характерни симптома.
в) Нарушение на общото психично състояние, причинено от горепосочените симптоми, което води до достатъчно тежко нарушаване на социалното и професионалното функциониране или когато се изисква настаняване в болница, поради по-продължителното заддържане на повишеното настроение. Освен това симптомите не следва да са причинени от физиологични ефекти на лекарства, злоупотреба с лекарства или наличието на соматични (телесни) болести.
(Различните типове депресия са представени освен според личните знания и опит на автора, но и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR. Използвани ръководства по психиатрия: H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
Критерии за маниен епизод, според DSM-IV-TR
(Част от следващия текст е повторение на дефиницията за маниен епизод, но освен това се изреждат седемте симптома, част от които се срещат в клиничната картина на манията).
Критерии за диагнозата маниен епизод, според DSM-IV-TR класификация.
А. Да е налице в определен период абнормност и персистиращо повишено, експанзивно или раздразнително настроение, което трае поне една седмица (или ако нарушеното настроение продължава да се задържа по-продължително и затова се изисква хоспитализация).
В. Да са налице в периода на нарушението на настроението три или повече от следните симптоми, които персистират (задържат се) (четири ако настроението е само раздразнително) и които са изразени в значителна степен.
(1) Да е раздута (повишена) самооценката или наличието на мисли и оценки за грандиозност.
(2) Да е снижена потребността от сън (чувство на отпочиналост след три часов сън).
(3) Пациентът повече да говори или мисленето му е под речеви напор.
(4) Да са налице летеж на идеи (мисли) или чувство, че мислите препускат или се надбягват.
(5) Да има разсеяност (вниманието се нарушава съвсем лесно при не особено важни или несъответни външни стимули).
(6) Да е засилена целенасочена активност, напр. социална, в работата или ученето или сексуална или е налице психомоторна ажитация.
(7) Да е включена много силно удоволствена активност, чиито потенциал за болезнени последствия е висок, напр. пациентът се включва в неограничени гуляи, той е сексуално недискретен или прави глупави бизнес инвестиции.
Симптоми и клинична картина на манийния епизод, (манията).
(В тази част се описва клиничната картина при наличието на съответните симптоми при манийния епизод.)
За да се отговори на въпроса дали наистина има или пък няма основание за диагноза манийно състояние е необходимо да се установи чрез историята на заболяването (анамнезата) и чрез директното установяване от лекаря по време на преглед-интервю) наличие или липса на следните симптоми и клинична картина.
(1) Манийните пациенти изглеждат възбудени, активни и свърхактивни, често разговорливи или много говорещи, понякога прегракнали.
(2) Настроението се изразява в еуфория, което означава радост, ентусиазъм, щастие и неудържимо повишаване на настроението. Преживяването на щастие е заразително и води пациента до забавно преживяване. Понякога пациентите са гневни, особено когато някой се опитва да ги ограничава. Тогава манийните пациенти са трудни за управление, дори се налага да се „усмиряват” физически и с мускулни инжекции на седативни (успокоителни) лекарства. Настроението им се мени много бързо като само за няколко минути или час се започва със смях, сменя се с раздразнителност и се стига до депресия. В други случаи настроението се състои в раздразнителност, главно когато манията е перисистирала за по-дълго време.
(3) Голямото самочувствие и грандиозност понякога достигат да патологични размери. Пациентите, в тези състояния, вярват че притежават специални способности и мощ. Неправомерността на тази самоувереност се потвърждава от факта,че те очевидно не притежават такива възможности, защото нямат съответното обучение (подготовка) и не притежават съответните интелектуални качества. Пациентите обмислят планове да пишат книги и да предприемат огромни бизнес рискове. Когато грандиозността достигне до налудни параметри, пациентите твърдят,че са рок звезди, известни спортисти или политици или дори религиозни фигури като Месии. Повишените нива на енергийна активност и познавателна способност са в основата на еуфорията и грандиозността.
(4) В около 75% от пациентите се появяват налудности или халюцинации, които са в унисон с настроението (т.н. налудности, конгруентни на настроението); по-рядко тези налудности не са в унисон с настроените (т.н.налудности, неконгруентни на настроението). Манията с налудности и халюцинации е тежка или много тежка форма на мания, със затруднения в лечението и по-голяма продължителност на манийния епизод. Мисленето в манийно болните включва повишена самооценка и грандиозност.
(5) Манийните пациенти са със снижена нужда от сън, отколкото е необходимо за тях, те се задоволяват с два, три часа на нощ. За разлика от депресивните пациенти, манийните болни не чувстват умора и не се оплакват от недостатъчен сън.
(6) Манийните пациенти са с по-висока социална активност и са по-общителни. Те разговарят с приятели часове през нощите, посещават барове, планират празненства. Често е повишен сексуалният им интерес. В някои случаи сексуалната им активност е толкова голяма, че те изтощават сексуалния си пратньор. Те често установяват запознанства с непознати. Манийните пациенти са двигателно неспокойни и не могат да седят по-продължително.
(7) Манийните пациенти говорят извънредно много и понякога показват речеви напор. Те отговарят на дълго и широко, продължават да говорят, когато ги прекъсват и когато никой не ги слуша. Речта им често е бърза, на силен глас и с акценти. Речта им често е разстроена. При по-интензивна мания, речта е на висок глас, по-бърза и трудна за прекъсване, тя се запълва с игра на думи, шеги, рими. При още по-голяма активност мисловните асоциации стават разхлабени, снижава се способостта на пациентите да се концентрират, появява се летеж на идеи, словесна салата и неологизми в речта. При акутна манийна възбуда речта може да стане инкохерентна (силно разкъсана) и неразличима от тази при шизофренно болните. Пациентите прескачат от една на друга тема, когато те описват техните преживявания, идеи и симптоми. Следователно отбелязва се доста често позитивно формално мисловно разстройство. В речта им и в тяхното социално поведение се наблюдава разсеяност. Докато говорят, те могат да изместят темата на отговора на някой въпрос. Те показват същата картина на разсеяност, когато опитват да изпълнят някоя задача или да завършат някоя дейност. Увеличената енергия и познавателната продуктивност обикновено не са достатъчно добре организирани, за да се постигнат преувеличените цели, които се проецират в грандиозните планове на пациента.
(8) Съдържанието на манийното мислене включва повишена самооценка и грандиозност, като е налице лесна разсеяност. Когнитивността (познаването, разбирането) при манийните се характеризира с неограниченост и ускорявяване потока на идеите. Нарушена е способността да се прави правилна преценка и съставяне на правилно мнение, в което да има разум. Тези нарушения водят до вземане на неправилни, неадекватни решения. Те участват често в дейности, които им създават големи неприятности след преминаване на манията. По време на манията те са похарчили много пари, поели са ангажименти в проекти, които не могат да изпълнят, започнали са извън семейни връзки, замесени са в бизнес скандали със съдружници или семейни членове, с които не са съгласни или пък се опитват да им попречат. Еуфорията възпрепятства манийните пациенти да са самокритични ( липсва им инсайт) по отношение на техните проблеми. Пациентитте приемат, че не грешат и отхвърлят заключенията на близките си. Преживяванията на пациентите за грандиозност или наличие на трудност да сътрудничат са от полза на лекаря да разграничи манийната еуфория от нормалното добро настроение.
(9) Около 75% от манийните пациенти заплашват или нападат другите хора. Някои от манийните правят суициден опит или опит за убийство. Пациентите, които заплашват видни личности по-често са с биполярно разстройство, в сравнение с шизофренните.
Лечение на мания, лечение на маниен епизод.
Стабилизаторите на настроението са средства за лечението на манията. Към тях се отнасят литий, валпроат и карбамазепин, а в последно време към тях се отнасят и други два антиконвулсанта, габапентин и ламотрижин. Литият и вапроатът са средства за първи избор, а кабамазепинът, габапентинът и ламотрижинът са средства за втори избор.
Литият се прилага в дози 1200 до 2400 мг/ден, за да се постигне концентрация до 0.9-1.4mEq/L. Валпроатът се прилага в доза 1250 до 2500 мг/ден, за да се постигне концентрация до 50-125 g/ml.
Антипсихотици (и бензодиазепини) се прилагат при значителна ажитираност и психотични симптоми, които се изключват постепенно при овладяване на психотичната симптоматика и високата анжитираност. Халоперидолът се прилага често като седативно средство. От съществено значение е съгласието на пациента за прилагане на определено лечение, което пък често зависи от наличието на странични и нежелани ефекти. Комбинирането на повече от един медикамент е с предимство за по-добър терапевтичен ефект, но пък се увеличава риска от повече и по-силно изразени странични ефекти. Уменията и познанията на лекаря и съгласието на пациента за провеждане на определена схема са от решаващо значение за постигане на успех
Често се изисква поддържащо лечение на манийните пациенти, което също е свързано с неприятни странични ефекти. При липса на отговор на лития и валпроата се прилагат средствата за втори избор, карбамазепин, габапентин и ламотрижин, понякога в комбинация с антипсихотици. В някои случаи се използва електроконвулсивна терапия. Използването на психотерапия, с която да се подчертават и по-благоприятните страни за това разстройство е от голямо зачение. По-плътното проследяване на протичането на биполярното разстройство за неопределено дълго време също е от голямо значение за отпочване на терапията, за точното прилагане на терапията или за нейната промяна. Всичките тези усилия са необходими за да се отпочне навременно лечение, особено на манията, защото изпускането на тези „мигове” се заплаща твърде скъпо.