Депресията, заедно с шизофренията, заемат централно място в съвременната психиатрия. Най съществената характериситика на депресията е наличието на понижено (депресивно) настроение и/или липсата на интерес, радост и удоволствие от повечето неща. В зависимост от броя на симптомите, депресията е голяма и малка. Депресията е голяма, когато броят на симптомите е над пет . Депресията е малка, когато броят на симптомите е под пет. Отнася се за рецидивираща или униполярна депресия, когато са налице повече от един депресивен епизод. Депресията е биполярна когато се редува с мания. Депресивното разстройство, според основните симптоми, се разделя на различни типове депресия. Напр. когато са налице психотични симптоми, депресията е известна като психотична депресия, когато са налице атипични симптоми, депресията е атипична, когато са налице кататонни симптоми депресията е кататонна и други.
Определение на психиатричното понятие депресия.
Значителна е ролята на проучванията на Депресията в Съвременната психиатрия. Депресията е психично заболяване или разстройство, което се хаpактеризира с депресивно (понижено) настроение и липса на интерес, радост и удоволствие от повечето неща. Депресивното (пониженото) настроение се изразява в мъка, тъга, потъване надолу, безнадежност. При депресията са налице и други симптоми, които са в унисон с депресивното настроение и липата на интерес.
Кратко описание на термина депресия.
Депресията може да е голяма или малка, в зависимост от броя на симптомите, които са пет и повече при голямата депресия и под пет при малката депресия. Освен това депресията може да е от различни типове, в зависимост от чертите (вида на симптомите), напр. психотична депресия, при наличието на психотични симптоми, атипична депресия, при наличието на атипични депресивни симптоми и други.
Към „другите” симптоми, извън задължителни два симптома, при депресията се срещат понижен апетит и понижено телесно тегло, безсъние , забавена двигателна активност, снижена концентрация на вниманието, нарушение на паметта и снижена енергия. Към групата симптоми при депресия се отнасят също ниската себеоценка, мисли за сторени грешки, изискващи наказание, липсата на желание за продължаване на живота, мисли за самоубийство (суицид), обсъждане на планове за осъщствяване на суицид, както и опити за осъществяване на суицид.
Допълнителни бележки за термина депресия.
Едно от съвремените понятия за депресия е понятието депресивен епизод или голям депресивен епизод. Голямата депресия протича под формата на епизод, т.е. с начало и край във времето, който най-малко е дванадесет дни или много по-продъжителен. Около една четвърт от населението на земята боледува от депресия поне един път през живота си. Жените боледуват от депресия значимо по-често от мъжете. Честотата на депресията не е свързана с расата и етническата принадлежност. Според едно изследване, униполярната голяма депресия струва най-много на обществото, в сравнение с останалите болести. В специално изследване се установява, че 10.3% от всичките средства, предназначени за всички болести, се заделят за депресията (цит. по N. Andreasen & D. W. Black, 2003).
Депресия. Голяма депресия. Голям депресивен епизод.
Понастоящем в международните класификации на психичните болести се използва понятието голям депресивен епизод или голяма депресия, като в тези случаи в пациента са налице пет или повече симптома и депресивното състояние се задържа най-малко за две седмици. Сред различните типове депресия ключово място заема т.н. голяма депресия, в основата на която е големият депресивен епизод. Когато в едно депресивно разстройство се повтаря само големият депресивен епизод, тогава се отнася за голямо депресивно рецидивиращо разстройство или униполярна депресия. Когато обаче повторението на големия депресивен епизод се редува с друг вид епизод, манийния, тогава се отнася за биполярен депресивен епизод или биполярна депресия (Международна класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американска класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR).
Депресивна симптоматика. Клинична картина на депресията. Клинична картина на депресивния епизод.
(Различните типове депресия са представени в сайта освен според личните знания и опит и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-Т. Използвани ръководства по психиатрия Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
Според DSM-ІV-ТR един или два от точно определени симптоми, към които се отнася настроението, са задължителни, т.е. без тях не може да се постави диагнозата депресивен епизод. (1) Първият задължителен симптом е депресивното настроение, което се изявява в преживяване на мъка, тъга, безнадежност, чувство за изпадане в нищета и пълно отчаяние. (2) Другият задължителен симптом е, липсата на интерес към това което се случва и липса на удоволстие и удовлетворение от случващото се. В някои случаи двата задължителни симптома са налице едновременно в клиничната картина. Тези симптоми са ключови, защото са свързани с нарушения в настроението, централно между засегнатите психични функции при депресията, както бе вече отбелязано. Освен единия задължителен или двата задължителни симптома, в пациента се появяват и други симптоми, най-малко пет или повече. Необходими са пет или повече симптоми, защото само при това условие може да се постави диагнозата голям депресивен епизод. Другите симптоми, които се добавят към единия или към двата задължителни симптома са някои от следните: (3) значимо снижено или увеличено телесно тегло, промени, които се установяват без да се прилага диета, и снижен или усилен апетит, (4) безсъние или удължен сън, (5) лесна уморяемост и снижение на енергията, (6) психомоторна възбуда или забавеност, (7) чувство за малоценност и мисли за необоснована виновност, (8) намалена способност да се мисли или да се концентрира или нерешителност, (9) повтарящи се мисли за смъртта (без това да е обезателно страх от смъртта) и повтарящи се идеи за суицид, без специфичен план или суициден опит или специфичен план за извършването на суицида.
Наличието на пет или повече симптоми от изброените 9 и тяхното задържане за две или повече седмици засяга (повлиява неблагоприятно) функционирането на пациента, състоящо се в нарушаване на социалното функциониране, снижаване на работоспособността, самоизолиране и значителна промяна на психичното му състояние.
(Различните типове депресия са представени освен според личните знания и опит и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR. Използвани ръководства по психиатрия: H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
Наличието на многобройни симптоми, задържането им за определен период от време и отражението им върху психичното състояние на пациента са характеристики на големия депресивен епизод. В този процес най-същественото е разстройство на настроението. Големият депресивен епизод може да се появява един път и тогава диагнозата е голяма депресия или голямо депресивно разстройство, с един епизод. Големият депресивен епизод може да се потваря повече от един път и тогава диагнозата е голямо депресивно рецидивиращо разстройство.
Биполярна депресия. Биполярна голяма депресия.
Големият депресивен епизод, според тежестта, може да бъде лек, умерен и тежък.
Лека депресия. Лек голям депресивен епизод.
При леката депресия общият брой симптоми е четири, а степента на тежест е лека. По-ниския брой на всичките симптоми при лекия голям депресивен епизод засягат в по-слаба степен функционирането на психиката на пациента.
Умерена депресия. Умерен голям депресивен епизод.
Общият брой симптоми е шест при умерената степен на тежестта. Също така, засягането на функционирането на психиката на пациента е умерено, между леката и тежката степен.
Тежка депресия. Тежък голям депресивен епизод.
Общият брой симптоми е осем при тази степен на тежестта на големия депресивен епизод. По-големият брой симптоми, както и тяхното естество засягат значително функционирането на психиката на пациента.
Това степенуване на тежестта на големия депресивен епизод се отнася за депресивния епизод в рецидивиращото голямо депресивно разстройство и за депресивния епизод в биполярното разстройство, тип І и ІІ.
Както стана ясно, големия депресивен епизод е лек, умерен или тежък в зависимост от броя на симптомите – при повече симптоми по-тежък голям депресивен епизод, при по-малко симптоми по-лек депресивен епизод. Други фактори също са от значение за това какъв е по тежест големият депресивен епизод. Напр. психотичните черти правят тежък големият депресивен епизод. Също така големият депресивен епизод е тежък при наличието на меланхолни черти.
Начало на депресията. Начало на голямата депресия. Начало на голямото депресивно разстройство.
В голяма част от болните се появяват значими (ясно изразени) депресивни симптоми, преди да се появят първите епизоди на голямото депресивно разстройство. Приема се, че разпознаването и лечението на тези предхождащи депресивни симптоми може да предотвратява възникването на първия депресивен епизод.
В половината от болните първия депресивен епизод се появява в болни до 40 годишна възраст. В други членове на семействата на болни с късно начало на заболяването, след 40 годишната им възраст, няма данни за съвместно съществуване на афективно разстройство и злоупотреба на алкохол.
В следващото изложение представяме накратко различни характеристики на големия депресивен епизод и на голямото депресивно разстройство и биполярното разстройство на настроението.
Големият депресивен епизод в голямото депресивно разстройство и в биполярното разстройство на настроението или БАР може да има различни характеристики, в зависимост от което големият депресивен епизод или голямата депресия придобиват специални названия. В следващото изложение представяме съвсем накратко тези други „типове” или „видове” депресия. Още понататък на всеки от тези видове депресии се посвещава отделна, специална тема, с по-обширно представяне на всеки от тези типове депресия. По този начин читателят може да се запознае както накратко, така и по-специално и по-обширно с всяка от тези различни видове депресия.
По-ограничено представяне на депресивните типове (видове), определени според най-съществените симптоми.
(Следващото представяне на различните видове депресия са съобразени освен според личните знания и опит и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR. Използвани ръководствата по психиатрия: H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
(1).Психотична депресия.
В някои пациенти сред другите симптоми в големия депресивен епизод се появяват и психотични черти: налудности и халюцинации. В тези пациенти тежестта на депресията е по-голяма и лечението затруднено. В едни случаи налудностите и халюцинациите по своето съдържание са в унисон с настроението на пациента, т.е. те са конгруентни на настроението на пациента; в други случаи тези симптоми по своето съдържание не са в унисон с настроението, т.е. те не са конгруентни на настроението на пациента.
В тези случаи депресивният епизод е голям депресивен епизод, с психотични черти. Това депресивно разстройство е известно като психотична депресия.
В някои пациенти, сред другите симптоми в големия депресивен епизод, се появяват вегетативни симптоми, противоположни на същите симптоми в големия депресивен епизод, напр. усилен апетит, вместо снижен и наддаване на тегло, вместо намаляването, удължен сън, вместо скъсен и накъсан, както и наличие на емоционална реактивност към положителни събития, чувство на тежест като „олово” в краката и раменете и дълготрайна повишена чувствителност при пренебрегване от другите. В тези случаи големият депресивен епизод е голям депресивен епизод, с атипични черти, а депресията е известна като атипична депресия.
(3).Меланхолия.
В някои пациенти, сред другите симптоми в големия депресивен епизод, се появяват симптоми от меланхолията, които са противополжни на атипичните симптоми, а именно снижен апетит (анорексия), редукция на теглото, безсъние, (често терминално, в края на ноща) и липса на емоционална реактивност към събитията.В тези случаи големият депресивен епизод е голям депресивен епизод, с меланхолни черти, а депресията е известна като меланхолия.
(4).Следродилна (след раждане) депресия. Депресия след раждането.
В някои родилки се появява голям депресивен епизод до 4-та седмица след раждането. В тези случаи депресията се назовава депресия с голям депресивен епизод (следродилна депресия), с черти след раждане. Тези черти са симптоми с голяма тежест и/или с психотични симптоми, които са животозаплашващи за майката и детето. Тази депресия е известна като следродилна депресия или депресия след раждане.
(5).Кататонна депресия.
Кататонните симптоми, като ступор, изравнен афект, голяма изолация, негативизъм и очевидна психомоторна забавеност се появяват често при болни с шизофрения, при голямото депресивно разстройство (често с психотични черти) и при соматични и неврологични заболявания. Кататонните симптоми вероятно са най-чести при биполярното І разстройство. Депресията с кататонни симптоми в големия депресивен епизод е известна като депресия с голям депресивен епизод, с кататонни черти или като кататонна депресия.
(6).Хронична депресия.
Когато пълните (всичките) критерии за голям депресивен епизод (пет или повече симптоми, продължителност най-малко за две седмици и един или два задължителни симптома, свързани с нарушение на настроението) се срещат непрекъснато в продължение поне за две години, се приема, че големият депресивен епизод при голямото депресивно разстройство и биполярното І и ІІ разстройство е с черти на хроничност или това е хронична голяма депресия или хронична депресия.
(7). Сезонна депресия.
Сезонна депресия е тази, която започва в точно определен сезон. Такава диагноза се поставя при условие, че депресията се появява през един същ сезон, най-често зимният или есенно-зимният. Когато в точно определен сезон започват депресията или манията при биполярно афективно разстройство или при биполярното разстройство на настроението, тогава се отнася за сезонно афективно разстройство.
(8).Маскирана депресия.
Когато през последните 12 месеца е имало четири епизода (голям депресивен, маниен, хипоманиен или смесен), се касае за разстройство на настроението,с черти на бързо циклиране. Наличието на бързо циклиране е белег за висок риск от следваща поява (релапс) на разстройството (депресивно и манийно) и за висок суициден риск.
Други типове (видове) депресия, които не отговарят на критериите за голям депресивен епизод, голямо депресивно разстройство и биполярна депресия.
(Различните типове депресия са представени освен според личните знания и опит и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR. Използвани ръководства по психиатрия: H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
Има и други типове (видове) депресия, освен тези описани в предишния раздел. Другите типове (видове) депресия в някои отношения приличат, а в други се различават от описаната вече група. Наличието на отлики са достатъчни тези пациенти да не попадат във вече описаната група, поради това че те не отговарят на всички критерии, според които се поставя съответната диагноза . Следва представянето на депресиите от т.н. друга група.
Малка депресия. Малко депресивно разстройство.
Малкото депресивно разстройство се характеризира с епизодична поява и продължителност на депресивната симптоматика. Това разстройство е идентично на голямото депресивно разстройство по продължителността (две или повече от две седмици) на съществуването на депресивния епизод. Съществената разлика е в по-малкия брой симптоми, които са под пет, брой който е необходим за диагнозата голям депресивен епизод. Следователно, при малкото депресивно разстройство са налице по-малко от пет симптома, т.е. няма брой симптоми, които са необходими за диагнозата голямо депресивно разстройство или голяма депресия.
Рекурентно кратко депресивно разстройство.
Рекурентното кратко депресиво разстройство е идентично с голямото депресивно разстройство, но е с по-кратка продължителност на симптомите (по-кратка продължителност от две седмици). Рекурентното кратко депресиво разстройство е най-често сред младите пациенти с афективни разстройства. Има данни за близост между рекурентното и голямото депресивно разстройство, според липсата на метазонова супресия и изравнен отговор към тиреотропин рилиизинг хормон.
Пременструално дисфорично разстройство.
Особености на клиничната картина и периода на протичане.
Състояние, което се характеризира с депресивни и дисфорични симптоми, е пременструално дисфорично разстройство. Пременструалното дисфорично разстройство, освен това, е нестабилно и тревожно настроение. Възникването и протичането на депресивни и дисфорични симптоми преди и в началото на мензиса са характеристика на пременструалното дисфорично разстройство. Диагнозата пременструално дисфорично разстройство изисква да има най малко четири депресивни и дисфорични симптоми, както и да продължава две седмици.
Налице е пременструално дисфорично разстройство ако в последната година през повечето менструални цикли е имало пет или повече депресивни и дисфорични симптоми, които са свързани с абнормно настроение, абнормно поведение и соматични оплаквания. Симптомите във всеки отделен пациент са част от тези симптоми, които се изреждат както следва. Ясно изразено депресивно настроение, подчертана тревожност и напрежение, нестабилно настроение, мъка, сълзливост и лесна обида от пренебрежение, възбудимост, гняв и конфликти с останалите, промяна на отношението към работата, учението, затруднено постигане на концентрация, сънливост, лесна умора, липса на енергия, удължен сън или безсъние, снижен интерес към работата и учението, соматични симптоми, като набъбване на гърдите, ставни и мускулни болки, подуване. Тези симптоми се появяват в точно определено време от менструалния цикъл и преминават (овладяват се) през определен период от времето между менструалните цикли. Те са в последната седмица от лутеалната фаза, като продължават няколко дни през което време изчезват. Следователно, това депресивно разстройство продължава по-кратко от две седмици, което не позволява да отговаря на критериите за голямо депресивно разстройство или за голяма депресия.
Допуска се, че тези две разстройства са субафективни разстройства и са леки форми на голямото депресивно разстройство и на биполярното І разстройство, съответно. Но други научни данни дават основание, че те се различават в биологично и психосоциално отношение. Все пак има разлика: голямото депресивно разстройство се характеризира с определени епизоди на симптомите, а дистимното разстройство се характеризира с хронични неепизодични симптоми.
Дистимия. Дистимно разстройство.
(Различните типове депресия са представени освен според личните знания и опит и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR. Използвани ръководства по психиатрия: H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
Дистимията е хронично присъствие на депресивни сиптоми за не по-малко от две години, без елементи на епизодичност на депресията.
Дистимното разстройство е хронично разстройство, което се характеризира с наличието на депресивно настроение и присъства през повечето дни от периода най-малко от две години. Най-типичните черти на това заболяване са неадекватността на чувствата, чувство за виновност, възбудимост и гняв; изолиране от социалната среда; загуба на интерес, неактивност и загуба на продуктивност. Преди 1980 г. то е било известно като депресивна невроза. Понятието дистимя означава, че е налице вродена тенденция да се преживява депресивно настроение. Пациентите с депресивна невроза се описват като тревожни, натрапливи и склонни към соматизация. Характерологична депресия означава дисфорично настроение, което се явява интеграл на характера на пациента. Хипохондрична депресия означава множество соматични оплаквания. Състоянието на тези пациенти, характеризирано с множество соматични оплаквания, може да се класифицира като соматизационно разстройство.
Диагноза на дистимно разстройство.
За да се постави диагнозата дистимия следва пациентът да е с депресивно настроение през повечето време от последните две години и освен това да няма данни за този период за голям депресивен епизод и маниен и хипоманиен епизод.
Циклотимия.
(Различните типове депресия са представени освен според личните знания и опит и съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, МКБ-10 и Американската класификация на болестите, Диагностично и Статистично ръководство за психичните болести, ІV издание, с ревизия на текста през 2000 г., DSM-ІV.-ТR. Използвани ръководства по психиатрия: H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, 1998; Nancy C. Andreasen, Donald W. Black. Introductory Textbook of Psychiatry, Third Edition, 2003.).
Циклотимията е слабо люлеене между двата полюса на депресия и хипомания, като симптомите не са достатъчно тежки, за да срещнат критериите за цялостен голям депресивен епизод. Следователно, циклотимното разстройство е с хронично лека нестабилност на настроението.
Диагностични критерии за циклотимно разстройство:
Поне за две години са налице б или повече хипоманийни периоди и многобройни периоди с депресивни симптоми, които не срещат критерии за голям депресивен епизод.
Заболвания, които съществуват едновременно с депресията.
Тревожност.
В някои болни са налице смесени тревожно-депресивни разстройства, като в някои случаи и двата вида симптоми, тревожни и депресивни, са изразени в голяма степен.
Алкохолна зависимост.
Често съществуват едновременно депресивното разстройство и алкохолната зависимост, комбинация която е по-честа у жените, в сравнение с мъжете.
Афективни разстройства и използването на седативи и стимуланти.
Пациентите с мания използват седативни средства, за да гасят манийната еуфория, а депресивните пациенти използват стимуланти, като кокаин и амфетамини, за да облекчават депресията.
Самокритичност на депресивните пациенти към заболяването.
Често депресивните пациенти са с преувеличен инсайт. Те преувеличават наличните симптоми и разстройство и техните жизнени проблеми. Трудно е такива пациенти да бъдат убедени, че е възможно подобрение.
Неврологични и соматични болести, които предизвикват депресия (по JL Cummings, Clinical Neuropsychiatry, p. 187, Grune & Stratton, Orlando, 1985).
Депресията може да се появи и да е свързана със следните заболявания: Паркинсонова болест, мозъчни тумори, мозъчна травма, мозъчна инфекция, деменция, мигрена, мултиплена склероза, епилепсия и други; вирусни и бактериални инфекции; Къшинг синдром, болести на тиреоидната жлеза; витаминни дефицити; рак; сърдечно съдови болести и други.
Най-често използваните данни, които потвърждават връзката на депресията с неврологични и соматични болести, са времевото взаимоотношение между депресията и неврологичните и соматичните болести, както и повлияването на депресията от лекарствата, прилагани и повлияващи неврологичата и соматичната болест.
Фармакологични средства, които причиняват депресия
(по JL Cummings, Clinical Neuropsychiatry, p. 187, Grune & Stratton, Orlando, 1985).
Депресията може да се появи и да е свързана със следните фармакологични средства: сърдечни лекарства и срещу кръвното налягане, успокоителни (седативни) и сънотворни средства, стероиди и хормони, стимуланти и подтискащи апетита, психотропни средства, лекарства за неврологични болести, лекарства срещу болката и противовъзпалителни, антибактериални и противогъбични средства, лекарства срещу рак.